更新时间：2024-09-20 18:58
急性硬膜下血肿（acute subdural hematoma），是指创伤24~72小时内血液积聚在大脑硬膜下形成的血肿，属于颅脑损伤中常见的继发损害。
急性硬膜下血肿常好发于额极、颞极及其底面，可被视作脑挫裂伤的一种并发症，其临床表现为：意识障碍多为原发性与继发性昏迷重叠或昏迷加深；颅内压增高症状中以呕吐和躁动多见；单纯性硬膜下血肿有头痛、恶心、呕吐等症状，症状加重会伴有躁动、偏瘫、失语症等表现。通过CT检查可对急性硬膜下血肿进行确诊，其影像表现为脑表面与颅骨之间呈现新月形高密度、混杂密度或等密度影。急性和亚急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应尽早手术治疗。其手术治疗方式有骨瓣开颅血肿清除术、去骨瓣减压病术及内减压术。非手术治疗的情况下，虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少。急性硬脑膜下血肿预后通常不佳，死亡率处于45%至70%之间，仅有10%至20%的患者最终能够恢复良好状态。
硬膜下血肿最常见的诱发因素是颅脑损伤，后者导致脑实质相对于固定的颅骨、硬膜窦和引流静脉发生平移或旋转运动，并导致负责引流皮层到静脉窦的桥静脉断裂。与脑实质损伤高度相关，这意味着皮层表面血管损伤也可以导致硬膜下血肿，而且创伤性神经功能损伤的可能性也更大。虽然低压力的静脉出血是最常见的硬膜下出血来源，但也存在与皮层损伤关联的动脉性原因。自发性出血也可能发生，通常发生在凝血功能障碍、镰状细胞病、血小板减少、脑萎缩和脑脊液漏等情况下。脑室外引流或脑室分流术后也可发生急性硬膜下血肿。
外伤性急性硬膜下血肿有两个主要原因。
1.出血在脑实质裂伤周围聚集，为脑挫裂伤所致的皮质动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮质流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。血肿下通常有严重的原发性脑损伤。患者一般无中间清醒期，局灶体征常出现较晚，不及硬膜外血肿明显。
2.大脑加速-减速暴力运动时脑表面血管或桥静脉撕裂，如大脑上静脉注入上矢状窦血管，大脑中静脉和额极静脉注入蝶顶窦血管，颞叶后部的下吻合静脉注入横窦的血管损伤等。这一类型原发性脑损伤可能比较轻，有时出现中间清醒期，然后病情恶化。此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。
血肿的发生部位与头部着力点和着力方式密切相关，头部侧方受击的加速伤，硬膜下血肿多见于同侧；头部侧方触撞物体的减速伤，同侧多为复合性硬膜下血肿，而对侧多为单纯性硬膜下血肿，有时在着力侧也产生硬膜外血肿或脑内血肿。一侧枕部着力的减速伤，硬膜下血肿多发于对侧额底、额极、颞底和颞极部位。一侧前额部着力的减速伤，硬膜下血肿多发生于同侧额底、额极、颞底和颞极等部位，但对冲的枕极和颅后窝则几乎不发生血肿。
急性硬膜下血肿也可见于应用抗凝治疗的患者，一般有外伤史（比较轻微）。接受抗凝治疗使男性急性硬膜下血肿的风险增高7倍，女性增高26倍。
急性硬膜下血肿在受伤72小时内出现，一般发生在坠落、交通事故或打击伤以后，是颅脑损伤常见的继发损害。在重型颅脑外伤患者中发生率为12%~29%，占全部颅内血肿的40%左右。急性硬膜下血肿发生的男女比例为3：1。年长者存在脑萎缩，在头伤后桥静脉所受剪切力，更容易形成急性硬膜下血肿。
急性硬膜下血肿临床表现特点为：
（1）意识障碍变化特点为有中间清醒或好转期者少见，多为原发性昏迷和继发性昏迷相重叠，或昏迷程度逐渐加深。37%~80%的急性和亚急性硬脑膜下血肿患者GCS初始评分为8分或低于8分。
（2）颅内压增高症状中，以呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。
（3）脑疝症状出现快，住院时或手术前观察到有30%~50%的患者瞳孔异常。
（4）桥静脉出血引起的单纯性硬膜下血肿患者，由于原发性脑挫裂伤较轻，出血速度稍缓且多为静脉性出血，故伤后能较快从昏迷中清醒，主诉头痛并出现恶心、呕吐症状。临床症状逐渐加重，可出现躁动、偏瘫、失语症等表现。
（5）接受手术的硬脑膜下血肿中只有30%~40%损伤是单一的。在大部分病例中，硬脑膜下血肿并发颅内或颅外其他创伤。脑挫裂伤和脑内血肿是最常见的颅内并发损伤。有18%~51%的患者存在明显的颅外创伤，其中大多数病例包括面骨骨折、四肢骨折、胸部以及腹部创伤。
颅后窝急性硬膜下血肿比较少见，发生率为2.3%~3.0%。桥静脉撕裂、小脑幕撕裂、小脑挫裂伤或静脉窦损伤可导致颅后窝急性硬膜下血肿。这类患者可能会出现小脑体征、颈项强直、疼痛感或颅内高压症状。
颅脑损伤后，原发昏迷时间较长或原发昏迷与继发性意识障碍互相重叠，表现为昏迷程度不断加深，并随之出现脑受压及颅内压增高的征象，应怀疑急性和亚急性硬脑膜下血肿；若病情发展较缓慢已为期3天至3周，有中间意识好转期，继而加重，出现颅内压增高症状，则提示可能伴有亚急性硬脑膜下血肿。应积极进行CT扫描，明确有无硬脑膜下血肿及了解其他损伤类型如脑内血肿、脑挫裂伤。急性硬膜下血肿多与脑挫裂伤伴发，症状体征无特异性，临床表现与血肿的范围、形成速度和合并脑挫裂伤的程度有关。
CT扫描发现，急性硬膜下血肿在脑表面与硬脑膜内层间形成新月形高密度影，在大脑表面形成占位效应。该新月形高密度影跨越骨缝线，但不跨越大脑镰或小脑幕。与此相比，硬膜外血肿呈双凸面，很少跨越骨缝线，但有可能跨越大脑镰或小脑幕。脑组织与硬脑膜粘连或血肿增厚有时会导致急性硬膜下血肿呈双凸面。新月形硬膜下血肿的准确厚度应通过CT采用宽窗位将高密度的血块和颅骨区分。
磁共振（MR）扫描是诊断急性硬膜下血肿的敏感检测方法，小面积急性硬膜下血肿也可以在MR上被识别。但磁共振扫描成像时间较CT扫描要长，头部受伤的烦躁不安患者可能会导致一些伪影出现。因此，与CT扫描相比磁共振不是头部受伤患者临床检查的最佳选择。在超急性期（数分钟到数小时），由于血色素的结合，血肿在T1加权成像上呈低信号，在T2加权成像上呈高信号。在急性期（1~12小时），由于脱氧血红蛋白的出现，导致血肿在T1加权成像中呈等信号、在T2加权成像上呈低信号。亚急性期（3~7天），可再被分为早期和晚期，在亚急性早期，高铁血红蛋白在T1加权成像上呈高信号，在T2加权成像上呈低信号。在亚急性晚期，高铁血红蛋白在T1和T2加权成像上均呈高信号。随着硬膜下血肿进入慢性期，这些信号在T1和T2加权成像上均呈低信号。急性硬膜下血肿将引起中线偏移，出血量较大时可导致前角消失、脑沟和脑回模糊及第三脑室受压。MR在发现与急性硬膜下血肿相关的小挫伤、对侧损伤或脑干损伤上较CT扫描更敏感。
急性硬膜下血肿病人约半数可见颅骨骨折，也可有线形骨折或凹陷性骨折，但血肿部位不一定与骨折部位相一致，只能作受伤机制的参考。
实验室检查在急性硬膜下血肿形成中，需要排除并纠正凝血障碍，应检查凝血酶原时间（凝血素 时间，PT）、部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPTT）和血小板记数。常规检查还包括血色素、电解质。
急性和亚急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应尽早手术治疗，以便迅速缓解颅内高压，减轻脑缺氧，解除脑干受压，提高手术治愈率和患者生存质量。手术目的是为了清除血肿及任何潜在的相关损伤、减轻占位效应、改善神经功能缺损。
急性硬膜下血肿手术治疗的指征为：（1）不管急性硬脑膜下血肿患者的GCS评分多少，只要CT扫描显示血肿厚度超过10mm或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿；（2）对于具有ICP监测技术的医院，所有处于昏迷状态（GCS评分<9分）的急性和亚急性硬脑膜下血肿患者，应该进行颅内压监测；（3）昏迷的（GCS评分<9分)、血肿厚度小于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬脑膜下血肿患者，如果入院时比受伤时的GCS评分下降2分或更低，和（或）瞳孔不对称或固定散大和（或）ICP超过20mmHg，应该手术清除血肿。
手术治疗方式：（1）骨瓣开颅血肿清除术：适用于血肿定位明确，可经钻孔抽吸后的危重症患者，或钻孔探查血肿呈凝块状难以冲洗抽出血肿者。手术中清除血肿，妥善止血，清除挫碎及糜烂的脑组织，并探查排除和（或）清除脑内血肿，必要瘟疫脑室外引流术。如果骨瓣开颅血肿清除术后，发现脑肿胀，颅内压增高，可能存在多发性血肿，或原有的小血肿扩大，应进一步探查，必要时再行头颅CT检查，以免遗漏血肿。（2）去骨瓣减压病术及内减压术：去骨瓣减压骨窗的大小和部位应达到减压的要求，去骨瓣减压术应减张缝合硬脑膜。
对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的患者，提倡采用标准外伤大骨瓣开颅术(10~12)cm×(12~15)cm，进行血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜减张缝合。标准外伤大骨瓣开颅术能达到下列由于手术要求：（1）清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；（2）清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；（3）控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；（4）控制颅前窝、颅中窝颅底出血；（5）修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95%单侧幕上颅内血肿，另外5%幕上顶后叶、枕叶和颅后窝血肿则需行其他相应部位骨瓣开颅术。例如，顶后和枕部颅内血肿应该采用顶枕瓣，颅后窝血肿则需要行颅后窝直切口或倒钩切口，双额部颅内血肿应该采用冠状切口等。
对于伴有严重脑挫裂伤和（或）脑水肿，在清除血肿后颅内压降幅不满意者；开颅清除血肿后颅内压高，脑肿胀明显；术前患者已存在瞳孔散大，并有脑疝形成、去脑强直，应行骨瓣减压病术。但应严格掌握去骨瓣减压术的适应证，不可随意弃去骨瓣因为大骨瓣减压术后，由于脑膨出而造成脑移位、变形及脑实质水分大幅流向紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加神经功能缺损；后期尚可导致脑软化、脑萎缩、皮瓣下积液、脑穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。去骨瓣减压术可使部分危急患者度过术后脑肿胀、高颅压危险期，从而挽救生命。内减压术适用于经血肿清除及去骨瓣减压术后仍不能有效缓解脑肿胀及颅内压增高，或术中因脑肿胀严重，缝合头皮有困难，而又无其他残留血肿的患者。内减压病术是将额极和（或）颞极切除，以减少颅腔内容而降低颅内压。
非手术治疗虽有个别急性和亚急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少，不可存侥幸心理，事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿患者，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗。硬膜下血肿患者进行保守治疗的指征：（1）GCS评分≥13的损伤；（2）CT扫描显示无其他的颅内血肿或水肿；（3）中线偏移小于10mm；（4）未出现基底池消失。
急性硬膜下血肿的预后取决于患者伤后的GCS评分（见下表）、年龄以及合并的脑损伤情况，早期手术可改善患者预后。由于急性硬膜下血肿患者多存在较重的原发性颅脑损伤，因此预后通常较差，死亡率在45%~70%之间，仅有10%~20%的患者最终恢复良好。
ICD-10.icd.2024-08-21