更新时间：2024-09-20 12:41
股骨头坏死（Osteonecrosis of the femoral head，ONFH）为股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起病人关节疼痛、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病之一。
股骨头坏死根据坏死灶占据的股骨头部位可分为五种类型：M型（内侧型）、C型（中央型）、L1型（次外侧型）、L2型（极外侧型）和L3型（全股骨头型）。不同类型的股骨头坏死症状和严重程度各不相同。
在中国，非创伤性股骨头坏死患者累积已达812万，男性患病率（1.02%）显著高于女性（0.51%），北方居民患病率（0.85%）高于南方居民（0.61%），城镇居民高于农村居民，糖皮质激素、酒精、高血脂、肥胖、高危职业（潜水员）、吸烟、糖尿病等均为非创伤性骨坏死的风险因素。
1925年Haenisch首次报告此病。
股骨头坏死是一种骨骼疾病，常见于中年男性，与长期大量应用糖皮质激素、长期大量饮酒、高凝低纤溶倾向和自体免疫性病、有减压舱工作史等因素密切相关。根据部、臀部或腹股沟区疼痛的典型临床症状和MRI检查可确诊。治疗包括手术治疗、非手术治疗和康复等手段，相关药物包括低分子肝素等。
选用MRI冠状面T1WI或CT扫描冠状面重建图像，选择正中层面，确定坏死部位。依圆韧带前缘及后缘划线将此平面分成三柱：内侧柱，占30%；中央柱，占40%；外侧柱，占30%。依坏死灶占据三柱情况进行分型：M型、C型、L型。
坏死灶占据内侧柱，这是最常见的类型。患者可能出现内侧膝痛、髋部疼痛和行走障碍等症状。
坏死灶占据中央柱、内侧柱，这种类型较为少见，但症状较严重，患者可出现严重的髋部疼痛和行走障碍等症状。
坏死灶占据全部三柱。依坏死灶占据外侧柱状态，外侧型又分为三种亚型：L1型、L2型、L3型。
坏死灶占据部分外侧柱，尚有部分外侧柱存留。这种类型的症状较轻，患者可能出现轻微的髋部疼痛和行走不适等症状。
坏死灶占据全部外侧柱，部分占据中央柱，内侧柱未受累。这种类型的症状较轻，患者可能出现轻微的髋部疼痛和行走不适等症状。
坏死灶占据整个股骨头，这是最严重的类型。患者可能出现明显的髋部疼痛、行走困难和活动受限等严重症状。
股骨头坏死的病因较多，总体上可分为创伤性因素和非创伤性因素。
为股骨头坏死的常见原因股骨颈骨折、髓关节外伤性脱位及股骨头骨折均可引起股骨头坏死。
关于股骨头坏死的发病机制，仍存在争议。大多数专家认为该病是由遗传易感性、代谢因素和影响血供的局部因素在（如血管损伤、骨内压升高和机械应力）联合作用导致。股骨头缺血性坏死属于缺血性骨坏死，骨组织局部缺血改变，使得骨组织失去血液循环或其血液循环发生障碍导致骨系统的细胞死亡和骨组织结构的破坏，实际上是由于故缺血造成的骨梗死。股骨颈骨折或髋关节脱位后损伤股骨头滋养动脉，或因手术所致的血管损伤，都与股骨头、颈的预后有非常密切的关系。
非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，双侧受累者占50%-80%。
美国每年有1.5~2.0万例的FHN患者，其中以25~55岁的患者为主。
中国首次大规模非创伤性骨坏死流行病学调查显示，非创伤性股骨头坏死患者的累计人数达到812万。其中，男性患病率为1.02%，高于女性的0.51%，北部居民的患病率为0.85%，高于南部居民的0.61%，城市居民的患病率高于农村居民。患者的总体年龄为（46.45±13.8）岁，其中男性（45.44±12.83）岁，女性（48.84±15.5）岁。
病理形态学上分为血运变化早期、中期及晚期。
创伤性股骨头坏死在创伤初期就出现动、静脉血运受阻或中断，在病理表现上进入缺血状态，逐渐出现血运变化中期相似的组织学改变，并可发展到血运变化晚期。
非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，双侧受累者占50%~80%。
股骨头坏死可分为I期（临床前期，无塌陷）、II期（早期，无塌陷）、III期（中期，塌陷前期）、IV期（中晚期，塌陷期）、V期（晚期，骨关节炎）。
中国于2015年制定了股骨头坏死中国分期，下表将中国分型和各分期病理变化引入中国分期。
ARCO分期是国际骨微循环研究协会（ARCO委员会）在1991年综合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨坏死研究会分期后制定的分期系统，下表为2019年ARCO分期系统升级版。
满足以下两条即可确诊为股骨头坏死：
当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别。但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变，且囊性变多远离软骨下骨；关节炎的囊性变多位于负重区软骨下骨对应区域，MRI改变以T1WI低信号为主。此外，骨关节炎股骨头的轮廓变形不严重，以间隙狭窄为主；而骨坏死股骨头塌陷变形严重，其次是间隙狭窄，可据此鉴别。
X线表现为髋臼对股骨头包裹不全、关节间隙变窄或消失、骨硬化及囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。
常见于青少年男性，多为双侧髂关节受累，血清检测HLA-B27阳性，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。
中青年发病，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少；MRI主要表现为股骨头和颈部T1WI均匀低信号、T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3~12个月内消散。
MRI表现为T2WI片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。
多见于60岁以上患者，无明显外伤史，或长期从事剧烈运动的中青年，如运动员、军人等。表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁；MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号。
髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎不常见，多累及青壮年，轻中度疼痛伴跛行、早中期关节活动轻度受限为特征。CT及X线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄；MRI表现为广泛的滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。
滑膜疝为滑膜组织增生侵入股骨颈皮质的良性病变，多由髋关节撞击综合征所致，通常无临床症状。MRI表现为股骨颈上部皮质T1WI低信号、T2WI高信号的小圆形病灶。
股骨髋臼撞击症分为夹钳型、凸轮型及混合型。蛙式位或髋关节侧位X线检查可见股骨头颈部明显有骨赘形成，α角增大。MR检查T1WI股骨头颈部呈片状低信号，T2WI股骨头颈部大片状骨髓水肿信号，股骨头颈交界处充盈缺损，α角增大超过55°。CT检查可见股骨头颈部明显增生，斜矢状位片α角增大，股骨头无明显囊性改变，无骨破坏。三维CT重建往往更能清楚地显示股骨头颈部的解剖异常或骨赘增生。
股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早期或中期，且坏死体积在15%以上者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。
股骨头坏死的康复治疗应该是一个综合性的过程，需要结合手术治疗和非手术治疗，以及患者的综合耐受力、关节活动度、肌肉张力等情况，制定个体化的康复锻炼计划。康复治疗旨在促进股骨头坏死区域的再生与修复，改善髋、膝关节功能、缓解肌肉痉挛、减轻疼痛，达到延缓股骨头坏死进程、避免早期手术的治疗目的，是早中期股骨头坏死必不可少的辅助治疗手段。
具体的康复计划应该遵循早期、适度、循序的原则，以改善关节活动度、减少疼痛、延长关节使用时间为目标。其中包括以下几个方面：
股骨头坏死是一种常见的骨科疾病，具有隐匿性强、进展迅速、致残率高等特点，因此预防股骨头坏死是非常重要的。以下是一些预防股骨头坏死的方法和建议：
对高危患者进行完整、详尽的健康宣教，使患者充分了解股骨头坏死的病因及相关风险因素，指导下一步治疗方案。
指导股骨头坏死高危患者进行正确的功能锻炼，避免因进行错误的康复而产生不良后果。
避免进行具有撞击、冲击性等负荷活动。建议使用拐杖部分负重以减轻疼痛，不建议使用轮椅完全不负重。
在进行剧烈体育运动之前，充分做好髋部的准备活动。避免髋部扭、挫伤，搬、取重物时，做好准备姿势。避免外伤导致的髋部骨折，老年人应注意改善骨质疏松等基础疾病。若出现髋部相关症状，患者应及时诊治，进行必要的放射学检查，在疾病未愈情况下，避免过多负重行走。
对高危患者可联合使用抗凝剂、促纤维蛋白溶解药、血管扩张剂和降脂药物。也可联合使用抑制破骨细胞形成药物及促成骨细胞药物。上述药物可以单独使用，也可以与保髋手术结合使用。
出现髋部周围骨折，需进行内固定时，应充分考虑患者的综合情况，包括年龄，基础疾病等。DSA或CTA结合X线成像可用于评估股骨头的血供情况，对于股骨头坏死的早期诊断及预防具有重要临床价值。当明确股骨头负重区域血供不足或被破坏时，可在支撑区进行血管探查和吻合，移植带血管蒂的骨瓣，在内固定时可视化保护周围血供，避免损伤动、静脉，并进行早期干预，预防FHN的发生。术后定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性坏死的发生。
非必要应尽量不用或少用激素类药物。必须应用激素类药物的患者，应严格控制用药剂量和疗程，尽量避免突然停药或减量导致肾上腺皮质功能不全。同时，应积极进行常规检查，如骨密度检查和肝功能检查等，及时发现并处理潜在的并发症，预防股骨头坏死的发生。
避免形成长期大量饮酒的习惯，脱离可能接触致病因素的环境，清除乙醇的化学毒性，防止组织吸收。非创伤性FHN与乙醇有着显著剂量增加依赖性，每周摄入320g乙醇后发生非创伤性FHN的风险增加179倍。此外，血管扩张药物和抗凝药物的使用可在一定程度上预防骨坏死的发生。
对于有骨坏死高危因素的人群，如类风湿关节炎、痛风性关节炎，减压病等，去除骨坏死的病因可以有效预防股骨头坏死的发生。
增加钙的摄入量，多食用各类新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，避免过度负重，适度的体育锻炼等。
股骨头坏死预后有以下四种病变结果：
股骨头坏死如果能早期发现、早期诊断，积极系统治疗是可以治愈的（第1种结果）；中期的股骨头坏死通过科学正规的治疗也可以达到临床治愈，即疼痛减轻或消失，病情得到控制，关节功能基本得以保留（第2种结果）；但对于部分人股骨头坏死中晚期，股骨头发生了塌陷，其恢复原球面是不可能的，关节功能得以部分保留，休息时无明显疼痛，受力活动后可出现疼痛（第3种结果）；晚期股骨头坏死病人，塌陷严重，修复不佳，未按系统治疗，未合理拄拐，预后就较差（第4种结果）
1925年Haenisch首次报告此病，1960年Dubois和Cozyn首次发现与红斑狼疮相关。此后Pietrogrande等相继报道应用皮质类固醇激素治疗系统性红斑狼疮可导致股骨头坏死。1961年Nilsson首次提出纤溶酶原激活剂抑制因子介导的低纤溶与骨坏死之间的关系。1962年Massias等提出酒精滥用是股骨头坏死的危险因素。1965年Jones等报告肾移植术后应用皮质类固醇激素造成股骨头坏死。
1964年Arlet和Ficat对一组髋关节疼痛而X线正常的患者进行股骨头减压同时进行组织学检查发现所有标本均有骨坏死的表现减压后大部分患者疼痛症状缓解。Phemister，Boettcher，Bonfiglio等作者早年报告股骨头减压后应用植骨的方法充填骨缺损区植骨可取自体的髂骨、腓骨和胫骨。Ganz等首次采用股骨颈开窗植入自体松质骨结合截骨。Eisenschenk等应用带旋髂深血管的髂骨瓣移植治疗股骨头坏死。Charnley等提出全髋关节置换治疗股骨头坏死的概念。
ICD-11编码工具 .WHO.2023-08-28