医疗保险基金(我国社会保障五大险种之一)

医疗保险基金（Medical Insurance Fund）是国家为被保险人提供医疗保障的一种货币资金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分，由用人单位和职工个人按—定比例共同缴纳。

基本介绍

医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。

基金筹集

医疗保险基金筹集是指由医疗保险管理机构按照规定的征缴对象、缴费比例和标准，收缴医疗保险费用的行为过程。医疗保险基金筹集是医疗保险制度的基本内容和首要运行环节，它直接关系到能否建立稳定和持续发展的医疗保险基金。

基金筹集渠道

（一）政府财政资助

政府是社会保障责任的主体，承担着社会救助、社会优抚、社会福利等事业直接拨款的责任，并对基本医疗保险基金给予一定比例的资助或补贴。政府财政资助主要通过以下方式来实现：

1.税收政策

政府按税前收入提取医疗保险费以资助医疗保险，国家财政减少了劳动者和企业收入中需缴纳所得税的部分费用，这部分收入相当于国家损失的财政收入。

2.利率政策

政府通过制定高于居民储蓄利率标准来给予医疗保险基金较高的利率，高出的部分是国家的财政支出。

3.财政政策

当基本医疗保险基金发生赤字时，政府将从国家财政进行拨款，弥补基金赤字。另外，国家还通过支付医疗保险基金机构人员工资和部分管理费用，资助医疗保险事业发展。

4.国家财政直接拨款

我国国家机关、事业单位职工的基本医疗保险费用大部分是由国家财政直接拨款筹集的。我国现行的城乡居民医保、早期的新型农村合作医疗基金中的部分比例是由国家财政拨款筹集的。如2019年我国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准达到每人每年不低于520元，个人缴纳费达到每人每年250元。

（二）用人单位缴纳

从多数国家情况看，用人单位是承担职工医疗保险费用的责任主体之一。用人单位缴纳的社会保险费率取决于各个国家政策。目前部分国家采取等比制，即用人单位和个人的缴费费率是一样的；部分国家采取级差制，即个人和用人单位的缴费费率不一样。例如，德国的法律明文规定，雇员与其雇主须按所参保基金会规定的缴费率（2015年的医疗保险缴费率为14.6%）各自承担一半的保费，即雇主和雇员各缴纳7.3%；对于月收入低于一定限度的雇员，其保险费用全部由雇主承担。

(三）个人缴纳

我国的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，个人均须缴纳一定比例的保险费用。在城镇职工基本医疗保险实践中，个人缴纳费用的多少取决于工资收入水平，而与劳动者个人的其他收入无关。在实践中，对职工个人工资筹集比例一般设有最低缴费线和最高缴费线。设定最低缴费线是为了保护低收入人群，体现了国家对弱势人群的关怀，如我国城镇职工基本医疗保险规定，对城镇下岗工人，其社会保险费的缴费比例为当地社会平均工资的60%。设定最高缴费线是为了发挥激励机制的作用，体现社会的效率。为保护劳动者的积极性，社会保险基金在个人缴费部分设定个人缴费基数的上限，劳动报酬超过上限部分，就不再缴纳。

（四）基金的投资收益

医疗保险基金的投资运营收入是医疗保险基金的来源渠道之一，越来越多国家开始重视医疗保险基金的运营管理，促进医保基金的保值增值。目前，我国基本医疗保险基金的投资运营主要是购买国家债券或存人银行以获得利息收入。

基金筹集方式

国家通过法律、法规强制性地让在一定收入水平范围内的居民及其单位按个人收入的一定比例缴纳保险费。有的国家以社会保障税的形式征收。这种方式主要见于社会保险型国家，如德国、中国、韩国等。

职工医保费用由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费比例控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费比例一般为本人工资收入的2%。各统筹地区的具体缴费标准由当地政府确定，并允许缴费标准随经济发展水平做适当调整。例如山东省规定用人单位以上一年度职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳；退休人员不缴纳基本医疗保险费。

职工医保实施社会统筹与个人账户相结合的模式，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户：用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。主要是由用人单位缴纳的基本医疗保险费；职工个人缴纳的基本医疗保险费；基本医疗保险费的利息；基本医疗保险费的滞纳金；依法纳入基本医疗保险基金的其它资金等五部分构成。

基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。

基金功能

医保基金实行统筹基金与个人账户相结合的方式，即统账结合。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。统筹基金用于风险共济，包括住院看大病等。统筹基金设有起付标准、最高支付限额。个人账户则主要用于个人支付，有对门诊费用进行偿付的功能。

基金使用

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十四条，第八十五条的规定，规范基本医疗保险基金的使用、范围与标准。

支付方式

第八十四条　国家建立健全基本医疗保险经办机构与协议定点医疗卫生机构之间的协商谈判机制，科学合理确定基本医疗保险基金支付标准和支付方式，引导医疗卫生机构合理诊疗，促进患者有序流动，提高基本医疗保险基金使用效益。

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

目前，基本医疗保险主要有三种付费方式：起付线、共同分担支付和最高限额。参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准被称为“起付线”。按比例分担是指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。最高保险限额是指医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度就不再支付。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。近年来，部分医疗卫生机构对医疗质量管理不严、其医疗服务行为不规范，出现了少数医疗卫生机构通过虚开检查项目、处方、病历文书资料，降低入院标准，虚列服务项目，采取挂床住院等方式套取国家专项资金的不法行为，严重扰乱了正常医疗秩序。因此，本条规定要引导医疗卫生机构合理诊疗。各地也出台了相应的规范，如湖北省卫生计生委综合监督局于2017年发布了《办理医疗卫生机构不合理诊疗案件适用罚则指导意见（试行）》等。

支付范围

第八十五条　基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等的意见。

按照我国《中华人民共和国社会保险法》的规定，基本医疗保险基金支付的范围通常包括参保人员治病所需要的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用。这些费用只有纳入基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的范围，符合医疗服务设施标准，才能由统筹基金予以支付。同时，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。本条第1款和第2款划分了国家医保部门和地方政府在制定支付范围上的职权。2019年国家医疗保障局就《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》公开征求意见，规定医疗保障的基本制度依法设立。国务院医疗保障行政部门会同有关部门，依据国家法律法规和党中央、国务院决策部署，拟定基本制度的相关法律法规、制定相关政策并组织实施。各省、自治区、直辖市可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇政策并根据国家有关要求动态调整。

会计制度

《社会保险基金会计制度》

监督管理

医疗保障基金是人民群众的“看病钱、救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。近年来，一些定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。与此同时，异地就医结算等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。

针对现实中面临的突出难点问题，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出了一系列具体举措。此次《意见》主要有三方面特点：一是全面压实各方责任，形成监管合力。二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

2023年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，提出强化医保行政部门监管责任、强化医保经办机构审核检查责任、强化定点医药机构自我管理主体责任、强化行业部门主管责任、强化地方政府属地监管责任，明确了医保基金监管的“五方责任”。

《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。

2023年5月份以来，各个地区职能部门都在多措并举完善医保基金监管制度体系，亦有学术界人士深入给出具体建议：

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

安全管理

医疗保险是极为重要的社会保险，能够降低人民群众的医疗压力，避免因病致贫等问题的发生，使社会保持长期稳定运行，基金管理是医疗保险当中最为重要的步骤，因此保障基金安全管理水平势在必行。为达到这一目标，必须要充分认识到目前医疗保险实施中的基金安全管理问题，并通过建立医疗保障信用评价体系、制定并完善管理政策、强化各部门间的协同配合、强化对医疗机构的监督工作等方式，保障基金安全管理的顺利进行。

一、医疗保险实施中的基金安全管理问题

第一，高统筹级次下基层医保机构对基金的动态监控相对薄弱。统筹等级不断提升，医疗保险基金抗风险能力也随之提升，但是账务核算单位也开始分级而变得更加复杂，不同级别单位的往来收支，导致医疗保险基金账面余额不再具有真实的参考价值，下级医疗保险机构难以掌握医疗保险基金的实际情况，而上级的医疗保险机构也无法了解基层的具体状态，这在无形之中提升了医疗保险基金的管理复杂性。

第二，医疗保险的政策制度不完善。市场经济的高度发展，确实使一部分地区的经济水平远高于其他地区，但是一些经济不发达地区的财政补助额度显然无法与经济发达地区持平，个人缴费部分无法全额免除、门诊统筹制度落实效果较差等问题一直存在，一些企业未为农民工提供职工医保的问题也并不少见，这都反映出医疗保险政策制度不完善的问题。

第三，定点医疗机构存在问题。由于各种各样的原因，目前我国部分地区的定点医疗机构中存在和参保患者联合或单方面诈骗保险金的问题，这种问题并不少见。比如在实际工作中就发现，某地医疗部门为获得短期利益，在发现一部分患者伪造材料骗取保险金情况的时候，未对其进行严格处理反而纵容姑息；还有一些医疗机构的医护人员更改药品性质，对医疗保险药品清单当中的药品进行特殊标注，从而从中获得经济利益；还有一些医疗机构为了获得经济收益，采取诱导、欺骗等手段使患者过度治疗，甚至通过延长住院时间等方式向患者收取额外费用。这些问题如果不能得到及时有效地解决，必然会导致医疗保险基金的大规模、不正当消耗，给基金安全管理带来负面影响，甚至会造成基金制度产生超额风险，影响到我国医疗保险制度的稳定落实。最后，基本医疗保险基金管理的内控制度不健全。为保证医疗保险基金安全管理效果，党和政府出台了一系列法律法规，然而这些规定和制度的最终执行效果却不能尽如人意，时至今日仍有一些地区存在医疗保险业务流程不规范、监督管理不到位等问题，显然不利于医疗保险基金的安全管理。

二、医疗保险实施中的基金安全管理措施

（一）强化各部门间的协同配合第一，社会保险经办机构必须要调整基金预决算制度，并对审计制度、内部管理制度等进行适当优化，解决内部监督不到位的问题。第二，要尽快提升监督效果，通过行政、审计、社会多方面同时监督的方法，改变现有监督模式。相关部门和工作人员需要根据自己的职责开展工作，比如审计部门就需要加强监督审查力度，对医疗保险资金收支情况进行细致审计，而财政部门则需要对医疗保险资金进行妥善审核，从多个角度分别入手，改变过去不同单位监督责任重叠等问题。更重要的是，社会力量必须要尽快参与到监督中去，通过提升监督力度，与其他部门做好协同配合，保证基金安全管理效果。

（二）强化对医疗机构的监督工作

过度治疗是医疗保险的大忌，必须要保证患者在院期间接受合理诊断、合理用药、合理收费，才能使医疗保险支出得到有效控制，而为了达到这一目标，需要加强对医疗机构的监督工作。主要是对医务人员进行诊疗、检查等活动的过程进行监督，对医疗保险定点医疗机构进行妥善细致的监督和控制，尤其是部分地区的民营医院更是监督控制的重点。同时，政府有关部门需要加强基本医疗保险基金的监督工作，建立在保人员个人门诊账户，推广社保卡结算业务，使基本医疗保险基金能够“好钢用在刀刃上”，提升医疗机构监督效果。

（三）制定并完善管理政策

医疗保险的管理包括多方面内容，其中行政管理最为重要，制定医疗保险基金管理制度、出台法律法规、优化工作程序都属于行政管理的范畴，然而目前的管理制度存在职责权限不明确、各方责任落实不到位等一系列问题。为了解决这个问题并保证医疗保险基金安全管理效果，政府有关部门应尽快制定并完善管理政策，提升医疗保险经办机构工作的标准化水平，细化不同单位不同岗位的责任，提升工作流程合理性，确保每一笔医疗保险基金都能按照规定用在必要之处。

（四）建立医疗保障信用评价体系

第一，要对监督管理的权限范围、工作流程、特殊情况处理标准等进行优化，使工作人员能够有据可依，加强各部门联合工作，对诈骗保险金的人员进行严格处理，利用行政司法手段，对涉事单位和个人进行处罚，同时建立信用体系，按照信用分级提供对应服务。第二，加强医疗保险基金的跨区域管理体系建设，完善不同地区的医疗保险管理工作，对医疗保险定点医疗机构的协议执行情况进行检查，发现问题时及时清退。

（五）做好风险评估工作

医疗保险基金的安全管理并非易事，因此需要加强基金支出管理，落实有关会计制度，提升医疗基金的日常管理水平，提升银行、税务部门、财政部门之间的合作力度。医疗基金管理工作最重要的目标就是确保基金的收支平衡，这也是其工作难点所在，需要对医疗保险基金的综合分析，明确可能影响收支平衡的因素，从而降低其收支失衡的风险，达到维持医疗保险基金稳定长久发展的目标。因此在今后的工作当中，必须要尽快提升风险评估工作力度，通过建立医疗保险基金安全风险评估体系，第一时间发现其中存在的安全风险，并根据预警信号采取措施，避免医疗保险基金管理问题。

（六）进一步优化医疗保险信息系统

各种高新技术的发展，改变着现代化社会的方方面面，因此在今后的医疗保险基金安全管理工作当中，需着力加强计算机信息系统建设，使医疗保险基金管理朝着现代化、信息化方向发展，提升其管理工作准确度和有效性。比如，可借用计算机网络技术，建立健全医疗保险信息管理平台，对参保人员进行个人管理，明确医疗保险使用情况、是否存在欺诈骗保等情况，从而提升医疗保险的综合统筹管理效果。还可以利用大数据技术及云计算技术，对医疗保险基金的情况及数据进行综合分析，从而为政府部门提供有效的数据参考，保障我国医疗保险基金安全管理水平。三、结束语医疗保险基金安全管理工作具有一定的难度，目前我国医疗保险基金管理还不完善，存在定点医疗机构存在管理疏漏、医疗保险的政策制度不完善等一系列问题，导致了不同程度的医疗保险基金管理风险，直接给我国基本医疗保险事业和国计民生带来负面影响。因此，必须要根据问题实质，采取有针对性的措施解决上述问题，从根本上保障医疗保险实施中的基金安全管理水平。

统计数据

注：按照现行制度规定，居民医保个人缴费收入一般集中在上年第四季度到账，而支出在本年按月列支，基金收入和支出的时序数额不尽匹配。

违规使用

国家医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件（十例）

国家医疗保障局曝光台2023年第三期曝光典型案件（十例）

国家医疗保障局曝光台2023年第二期曝光典型案件（十例）

国家医疗保障局曝光台2023年第一期曝光典型案件（十例）

附2023年第四期曝光典型案例内容：

一、贵州省黔东南州丹寨县参保人袁某某虚开发票骗取医疗保障基金案

2022年6月，贵州省黔东南州丹寨县医保中心审查零星报销资料时发现，袁某某每月报销门诊慢特病费用和发票存在异常，通过比对票据样式、水印及票据印章等，均存在异常。经丹寨县医保局实地调查，袁某某存在虚开票据以骗取医保基金，涉及金额100459.33元。2022年8月30日，县医保局将该线索移交司法机关。经核实，袁某某虚开票据以骗取医保基金情况属实，涉及医保基金100459.33元。2023年5月16日，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解答》，丹寨县人民法院作出如下判决：袁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍仟元。目前，损失的医保基金100459.33元已全部追回。

二、江苏省南京市都医院骗取医保基金案

2021年9月，江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院做出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。

三、上海市宝山区破获参保人出借社会医疗保险卡骗取医保基金案

2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查证吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行为。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的费用11.70万元全额追回，并分别处以5000元和1000元行政罚款。同时，宝山区医疗保障局第一时间主动对接区公安分局开展行刑衔接，及时移送可疑线索，配合公安立案调查。宝山区公安分局经过缜密侦查，于2021年8月，一举捣毁该欺诈骗保犯罪团伙，成功抓获以王某、李某为首的诈骗国家医保基金团伙，涉案金额高达100余万元。2023年2月，依据《中华人民共和国刑法》，上海市宝山区人民法院判决如下：王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年六个月，并处罚金壹拾万元；李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年六个月，并处罚金壹拾万元。截至目前，非法所得已全部上缴。

四、四川省阿坝州九寨沟县王某某骗取医保基金案

2021年，四川省阿坝州九寨沟县医疗保障局根据审计部门反馈疑点数据，对王某某住院、门诊就医费用进行调查核实，发现王某某存在同时两地参加基本医疗保险的行为，其在就医地使用当地参保信息直接结算后通过伪造票据，到九寨沟县办理异地就医骗取医保基金，涉嫌构成诈骗罪。九寨沟县医保局将此案件材料及线索信息移送公安机关处理。经核实，自2017年10月起，王某某多次在就医地联网结算后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据40张，向九寨沟县医保部门申请报销异地就医医保待遇，共计骗取医保基金616219.54元。2022年9月24日，依据《中华人民共和国刑法》，九寨沟县人民法院依法作出判决：王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年三个月，并处罚金伍万元。目前，公安机关依法追回医保基金202608.00元，并继续追缴剩余违法所得金额。

五、江苏省江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某骗取医保基金案

2021年10月，经江苏省无锡江阴市医保局与公安局联合调查，发现原江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某多次冒名使用他人社会医疗保险卡，先后在江阴市第五人民医院、江阴市祝塘社区卫生服务中心和江阴市祝塘镇茂龙村卫生室等处购买各类药品600余种，造成职工医疗保险基金损失共计人民币182万余元。随后，无锡市医保部门追回涉案医保基金182万余元。2022年7月，当地人民法院作出如下判决：徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍万元。

六、河南省临县北徐孝养医院骗取医保基金案

2021年7月，河南省商丘市睢县医疗保障局工作人员在审核患者异地就医材料时，发现本地个别居民在漯河市临颍县北徐孝养医院的住院材料涉嫌存在病历造假行为。经两地公安局、医疗保障局联合对该院开展检查，查明该院存在通过免费食宿、车接车送的方式诱导病人住院，住院期间不进行任何治疗，伪造患者病历骗取医保基金的违法行为，其欺诈骗取医保基金行为涉及全省11个地市，23个县区，65名参保人员，涉案金额达117.75万元。2022年6月27日，睢县人民法院按照犯罪情节由重到轻，分别判处涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分别处罚金伍万至伍仟元不等。

七、黑龙江省鸡西市同麟医院违法使用医保基金案

2021年，黑龙江省鸡西市纪委监委在调查一起违法违纪案件时，发现鸡西同麟医院（原名鸡西同济医院）涉嫌欺诈骗取医保基金。鸡西市纪委监委、鸡西市公安局成立了鸡西同麟医院欺诈骗保案件专案组开展案件调查工作。在调查过程中，卫健部门组织专家对调取的病历进行审核，医保部门组织人员对该时间段内发生的报销明细进行核实，同时对该院存疑的药品进销存数据情况进行检查。最终认定鸡西同麟医院存在诱导住院、虚构医疗服务、编造虚假病历、虚假住院等严重欺诈骗保违法违规行为。依据《鸡西市医疗保险定点医疗机构服务协议》，鸡西市医保局给予解除该院医保定点医疗机构资格；鸡西市公安局依法收缴违法违规使用的医保基金17852364.38元，退回基金账户，并移送检察机关起诉。2022年4月2日，鸡西市鸡冠区人民法院判决如下：蔡某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年；同时禁止蔡某某在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动。

八、天津市河北区天津河北民生门诊部骗取医保基金案

2019年4月25日，经当地医保部门现场检查、约谈、调取资料发现该门诊部存在空刷社会医疗保险卡返现金的违法违规行为，涉及基本医疗保险基金支付金额1361030.09元。2019年5月27日，天津市医疗保障局将该案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事责任。2021年6月10日，天津市河北区人民法院一审判决如下：1.法定代表人尹某某犯诈骗罪，判处有期徒刑九年，并处罚金叁拾万元；2.管理人、医保负责人犯诈骗罪，分别判处有期徒刑五年、二年六个月，并处罚金壹拾万元、伍万元。在审理过程中，尹某某主动退缴涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一审判决提起上诉，2021年10月11日，天津市第二中级人民法院作出裁定，维持原判。

九、广西壮族自治区防城港市上思朝阳医院虚报药品使用量骗取医保基金案

2019年7月，广西壮族自治区防城港市医疗保障局在现场监督检查中发现，上思朝阳医院涉嫌存在虚报药品使用量等行为，2019年8月6日，医保局及时将案件调查情况移送防城港市公安局立案侦查。经查明，上思朝阳医院于2019年1月22日至7月31日期间，通过医保系统多申报药品价款合计932825.13元，其中已于2019年1月至5月获取多申报款483462.85元，剩余449362.28元多申报款因医保部门发现未打款。依据《2019年防城港市定点医疗机构基本医疗保险工伤保险和生育保险服务协议》，当地医保部门处理结果如下：终止上思朝阳医院的定点服务协议，追回违规金额806740.44元。2021年3月30日，依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定，上思县人民法院根据被告人犯罪的事实、性质、情节和对社会的危害程度，判决如下：凌某某、吴某某、韦某某、周某某、黎某某、刘某某等人构成诈骗罪，按照犯罪情节由重到轻，分别被判处有期徒刑十到三年不等，并分别处罚金捌至贰万元不等。凌某某退出的赃款463462.85元、周某某退出的赃款20000.00元，由暂扣机关上思县人民检察院退还医保基金账户。

十、山西省大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站骗取医保基金案

2019年4月，山西省大同市医疗保障局接到举报线索，反映大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站存在骗保行为。经核查，发现该卫生服务站存在虚构医药服务项目、伪造材料、上传虚假用药数据等涉嫌欺诈骗保行为。依据《中华人民共和国社会保险法》《大同市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.终止医保服务协议，三年内不予受理其医保定点单位的申请；2.对其伪造住院病历等涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。案件移交公安部门后，该案涉案人员祝某某因涉嫌诈骗罪被刑事拘留，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，共涉嫌骗取医保基金金额3439893.13元。2020年10月12日，大同市平城区人民法院判决如下：祝某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十五年，并处罚金人民币壹拾万元。目前，损失的医保基金3439893.13元已全部追回。

整治行动

2021年4月9日，公安部会同国家医疗保障局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动。截至2021年9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，追缴医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家。

2021年10月8日，公安部和国家医疗保障局联合举办打击欺诈骗保专项整治行动新闻发布会。会上公布了一系列专项整治行动的成果，以及部分欺诈骗保案件的细节。（原标题：中国3年追回医保基金超340亿，是谁在动“救命钱”？）

2021年10月13日电（记者李红梅）记者近日从国家医保局获悉：2018年至2020年全国共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。保持高压打击欺诈骗保态势，医保基金监管工作取得一定成效。

2023年4月，鹰潭市月湖区医保局基金监管人员日常监管发现，鹰潭康仁精神病院存在违规收费疑点问题。执法人员通过医保结算信息进行数据分析、现场检查、查阅资料等方式调查核实，发现该院低频脉冲治疗违规收费，造成医保基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金1394.82元。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，月湖区医保局处理结果如下：1、责令该定点医疗机构退回违法违规使用的医保基金；2、对鹰潭康仁精神病院违法违规行为处罚款1394.82元；3、责令鹰潭康仁精神病院限期整改。目前，损失的医保基金1394.82元已全部追回，罚款1394.82元已全部上缴。

2023年6月9日，国家医疗保障局副局长颜清辉在国务院的政策例行吹风会上，就《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》向媒体作总体情况介绍。他提到“截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元”。