更新时间：2024-09-20 15:21
卵巢癌（Ovarian Carcinoma）可能是一种由环境、内分泌等多种因素引发的癌症。世界卫生组织（WHO）于2014年发布的女性生殖器肿瘤组织学分类标准，主要可分为卵巢上皮性肿瘤，生殖细胞肿瘤等四项组织学类型。
普通妇女一生中患卵巢癌的风险仅为1%左右，BRCA1和BRCA2胚系突变携带者在一生中发生卵巢癌的累积风险分别达54%和23%，属于卵巢癌的高危人群。临床表现为疼痛，月经不调，消瘦等。卵巢癌的治疗有手术，化学，靶向，放射等多种治疗方式，诊断方式有影像，标志物等方法。可通过筛查，与遗传咨询等方式预防。
2022年，国家癌症中心发布了最新的癌症统计数据。数据显示，中国卵巢癌患者年新发病例数为57200例，粗发病率为8.47/10万；年死亡病例数为27200例，粗死亡率达4.04/10万。这一数据显示出发病率和死亡率均高于世界标准率（分别为5.59/10万和2.45/10万）。因此，这对中国从事妇科肿瘤，尤其是卵巢癌诊治的医生提出了更高的要求。
卵巢肿瘤的组织构成之复杂性，在人体各器官中居首位，其原发肿瘤的类型繁多且各异。遵循世界卫生组织（WHO）于2014年发布的女性生殖器肿瘤组织学分类标准，卵巢肿瘤可被分为14个主要类别。这些类别中，卵巢上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、卵巢性索间质肿瘤以及转移性肿瘤构成了其主要组织学类型。
是最常见的组织学类型，约占50%-70%。可分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞(Brenner 瘤)和浆黏液性肿瘤5类，各类别依据生物学行为进一步分类，即良性肿瘤、交界性肿瘤(不典型增生肿瘤)和癌。
为来源于生殖细胞的一组肿瘤，占20%-40%，可分为畸胎瘤、卵巢无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤等。
来源于原始性腺中的性索及间叶组织，占5%-8%。可分为纯型间质肿瘤、纯型性索肿瘤和混合型性索-间质肿瘤。
为继发于胃肠道、生殖道、乳腺等部位的原发性癌转移至卵巢形成的肿瘤。
病因不明确，可能与以下几个方面有关。
2022年，国家癌症中心发布了最新的癌症统计数据。数据显示，中国卵巢癌患者年新发病例数为57，200例，粗发病率为8.47/10万；年死亡病例数为27，200例，粗死亡率达4.04/10万。这一数据显示出发病率和死亡率均高于世界标准率（分别为5.59/10万和2.45/10万）。因此，这对中国从事妇科肿瘤，尤其是卵巢癌诊治的医生提出了更高的要求。
流行病学统计结果表明，普通妇女一生中患卵巢癌的风险仅为1%左右。然而，卵巢癌具有一定的遗传性和家族聚集特征。已知与卵巢癌相关的遗传易感基因约有20个，其中乳腺癌易感基因（BRCA）对卵巢癌的影响最为显著。BRCA1和BRCA2胚系突变携带者在一生中发生卵巢癌的累积风险分别达54%和23%，属于卵巢癌的高危人群。
生殖细胞肿瘤是最常见的一种肿瘤，由多胚层组织构成，偶尔也会只含有一个胚层成分。肿瘤大多是成熟的囊性肿瘤，少数是未成熟的实性肿瘤。肿瘤的良性或恶性以及恶性程度取决于组织的分化程度。
又称为皮样囊肿（dermoid cyst），是一种良性肿瘤，占据卵巢肿瘤的10%-20%，生殖细胞肿瘤的85%-97%，以及卵巢畸胎瘤的95%以上。该肿瘤可在任何年龄发生，但以20-40岁居多。通常是单侧发生，双侧发生占10%-17%。肿瘤大小适中，呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地坚韧。多数为单房肿块，内部充满油脂和毛发，有时还可见到牙齿或骨质。囊壁内层为复层鳞状上皮，囊壁上常见小丘样隆起突向腔内，称为“头节”。该肿瘤可能包含外、中、内胚层组织。偶尔会向单一胚层分化，形成高度特异性的畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿（struma ovarii），可分泌甲状腺素，导致甲亢症状。成熟囊性畸胎瘤的恶变率为2%~4%，多见于绝经后妇女；“头节”的上皮细胞易恶变，形成鳞状细胞癌，预后较差。
为恶性肿瘤,占卵巢畸胎瘤1%-3%。多见于年轻患者，平均年龄11-19岁。肿瘤多为实性,可有囊性区域。含2~3胚层,由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成,主要为原始神经组织。肿瘤恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。该肿瘤复发及转移率均高,但复发后再次手术可见到未成熟肿瘤组织向成熟转化,即恶性程度逆转现象。
卵巢无性细胞瘤（dysgerminoma）是一种恶性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的1%~2%。它在青春期和生育期妇女中较为常见。这种肿瘤通常具有中度恶性，多数为单侧，右侧发病率高于左侧。肿瘤呈圆形或椭圆形，大小适中，质地坚实，触摸起来像橡皮一样。表面光滑或呈分叶状，切面呈淡棕色。镜下观察可见圆形或多角形的大细胞，细胞核较大，胞质丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，之间夹杂少量纤维组织，间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗敏感。
内胚窦瘤为一种罕见的恶性肿瘤，仅占卵巢恶性肿瘤的1%。它源于胚外结构卵黄囊，其组织结构类似于大鼠胎盘的内胚窦特殊血管周围结构（Schiller-Duval小体），因此又称为内胚窦瘤。这种肿瘤通常发生在儿童和年轻女性身上，多为单侧、较大、圆形或卵圆形。在切面上呈现部分囊性，组织质脆弱，常伴有出血坏死区，颜色为灰红或灰黄，容易破裂。镜下可见疏松的网状和内皮窦状结构。瘤细胞呈扁平、立方、柱状或多角形，分泌甲胎蛋白（AFP），导致患者血清中AFP水平升高，成为诊断和病情监测的肿瘤标志物。由于其恶性程度高、生长迅速且容易早期转移，但该肿瘤对化疗十分敏感。通过手术和联合化疗，患者的生存期得到明显延长。
通常见到的是双侧卵巢肿瘤，大小中等，大多保持卵巢的原始形状或呈肾形或长圆形，有完整的包膜，没有粘连，切面呈实性，类似胶质。镜下观察显示肿瘤细胞为黏液细胞，呈小圆形、多角形或不规则形状，核染色质浓染，胞浆内含大量黏液。典型情况下，细胞核被黏液挤向一侧，贴近胞膜呈半月形，形似印戒，因此也被称为印戒细胞癌（signet ring cell carcinoma）。
主要症状为疼痛、月经不调、消瘦等，早期常无症状。晚期主要症状包括腹胀、腹部肿块、腹腔积液以及其他消化道问题。部分患者可能出现消瘦、贫血等恶病质症状；功能性肿瘤可能导致不规则阴道流血或绝经后出血。妇科检查通常会发现双侧肿块，实性或囊实性，表面凹凸不平，活动差，并常伴有腹腔积液。通过三合诊检查，在直肠子宫陷凹处可能触及质硬结节或肿块。有时也可能触及上腹部肿块，以及腹股沟、腋下或锁骨上肿大的淋巴结。
卵巢肿瘤中大约10%会发生蒂扭转，这是一种常见的妇科急腹症。蒂扭转通常发生在肿瘤蒂较长、中等大小、活动度良好、重心偏向一侧的肿瘤上，比如卵巢成熟畸胎瘤。蒂扭转往往发生在体位突然改变、妊娠期或产褥期子宫大小和位置改变时。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。急性扭转后，静脉回流受阻，导致瘤内充血或血管破裂，进而导致瘤体迅速增大。如果动脉血流受阻，肿瘤可能会坏死、破裂并发生继发感染。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然出现一侧下腹剧痛，通常伴随恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可能会发现压痛的肿块，尤其是在蒂部。有时不全扭转可能会自然复位，腹痛也会随之缓解。一旦确诊，治疗原则是尽快进行手术。
卵巢肿瘤破裂约占3％。破裂可分为自发性和外伤性两种。自发性破裂通常是由于肿瘤浸润性生长穿破囊壁引起的。外伤性破裂则可能由腹部受重击、分娩、性交、盆腔检查或穿刺引起。症状的严重程度取决于破裂口的大小、流入腹腔的液体量和性质。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者可能只有轻度腹痛；而大囊肿或畸胎瘤破裂后，患者通常会出现剧烈腹痛、恶心和呕吐。破裂还可能导致腹腔内出血、腹膜炎和休克。体征可能包括腹部压痛、腹肌紧张，以及可能出现腹腔积液征，盆腔原有的肿块可能会消失或缩小。一旦诊断出肿瘤破裂，应立即进行手术，术中尽量吸净囊液，并进行细胞学检查；同时，需要彻底清洗盆腔和腹腔。切除的标本应送病理学检查。
感染较少见。多继发于蒂扭转或破裂。也可来自邻近器官感染灶(如阑尾脓肿)的扩散，患者可有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛,腹肌紧张、腹部肿块及免疫细胞升高等。治疗原则是抗感染后，手术切除肿瘤。
恶变肿瘤迅速生长尤其双侧性，应考虑有恶变可能，并应尽早手术。
1.下腹部肿块：恶性卵巢肿瘤通常双侧生长，约占75％，而良性卵巢肿瘤双侧生长者仅占15％。2.腹腔积液：虽然良性卵巢肿瘤如纤维瘤或乳头状囊腺瘤也可导致腹腔积液，但卵巢恶性肿瘤合并腹腔积液的情况更为常见。如果恶性肿瘤细胞穿破包膜或已转移至腹膜，腹腔积液可呈现出血性。3.恶病质：病程较长的患者，由于长期消耗和食欲不振，可能表现出进行性消瘦、乏力、倦怠等恶病质症状。
晚期的卵巢癌不仅与周围组织粘连，而且可直接浸润这些组织，如子宫、腹壁膜、阔韧带、输卵管、结肠及小肠，甚至可通过输卵管蔓延至子宫腔。
淋巴道转移是卵巢癌的常见转移方式。通常是转移到腹主动脉旁淋巴结，但也可沿圆韧带转移到腹股沟淋巴结。
卵巢癌可穿破包膜、肠管等处，形成大量的结节状或乳头状的转移癌，特别是浆液性囊腺癌的乳头状组织，更容易穿破瘤体包膜，扩散在腹腔各处，并引起大量腹水。
卵巢恶性肿瘤除肉瘤、恶性畸胎瘤及晚期者外，很少经血行转移。一般远隔部位转移可达肝、胸膜、肺等部位。
结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：1.肿块来源是否为卵巢；2.肿块性质是否为肿瘤；3.肿块是良性还是恶性；4.可能的组织学类型；5.恶性肿瘤的转移范围。常用的辅助检查包括：
根据肿块的囊性或实性、囊内有无乳头等来判断肿块性质，诊断符合率超过90%。彩色多普勒超声扫描可测定肿块血流变化，有助于诊断。
磁共振可较好地判断肿块性质及其与周围器官的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯、淋巴结转移及远处转移情况；PET或PET-CT一般不推荐作为初次诊断。
80%患者的血清CA125水平升高，但近半数的早期病例并不升高，不单独用于早期诊断，更多用于病情监测和疗效评估。
对卵巢内胚窦瘤有特异性诊断价值。卵巢未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者，AFP也可升高。
对非妊娠性绒毛膜癌有特异性。
卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素，而浆液性、卵巢黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量雌激素。5.血清HE4：与CA125联合应用来判断盆腔肿块的良、恶性。
可以直接观察肿块的外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，并在可疑部位进行多点活检，抽取腹腔积液进行细胞学检查。
提取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，以寻找癌细胞。
卵巢上皮癌、原发性输卵管癌、原发性腹膜癌及其他类型卵巢恶性肿瘤采用国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2013年修订的手术病理分期系统。
参考资料：
在临床上发现盆腔包块时，需要与以下疾病相鉴别。
（一）子宫内膜异位症。
此病也可形成盆腔包块伴血清CA125升高。但此病常见于育龄期女性，可有继发性、渐进性经痛、不孕等，血CA125多为轻中度升高，查体可伴有盆底、韧带触痛性结节。
（二）盆腔炎性包块。
盆腔炎症也可形成囊实性或实性包块，与卵巢癌相似，多伴有血CA125上升。盆腔炎性包块患者往往有人工流产术、节育环放置或取出、产后感染或盆腔炎等病史。临床主要表现为发热、下腹痛等，双合诊检查触痛明显，抗炎药治疗有效后包块缩小，CA125下降。
（三）卵巢良性肿瘤。
良性肿瘤常发生于单侧，活动度较好，表面光滑，包膜完整。患者一般状况较好，CA125正常或仅轻度升高。影像学多表现为壁光滑的囊性或实性包块，一般无明显腹盆腔积液。
（四）盆腹腔结核。
患者常有结核病史和不孕病史，可有消瘦、低烧、盗汗等症状。腹膜结核合并腹水时，可合并CA125升高。有时临床难以鉴别，腹水细胞学检查未能查到恶性肿瘤细胞，难以明确诊断时，可考虑腹腔镜探查明确诊断。
（五）卵巢转移性癌。
消化道、乳腺原发肿瘤等可转移至卵巢。卵巢转移性肿瘤常表现为双侧实性或囊实性包块。胃癌卵巢转移瘤也称为库肯勃瘤。鉴别诊断主要是通过临床病史、影像学、病理及免疫组织化学染色来鉴别。
卵巢癌初次治疗原则是手术为主,辅以化疗、放疗等综合治疗。
手术治疗是卵巢癌的主要治疗方法。初次手术的彻底性与预后密切相关。早期患者应进行全面的手术分期，包括：经腹手术应有足够大的腹部正中直切口；腹腔积液或腹腔冲洗液细胞学检查；全面探查腹膜和腹腔脏器表面，活检和/或切除任何可疑病灶；正常腹膜随机盲检，如右结肠旁沟、子宫直肠陷凹等部位；全子宫和双附件切除；结肠下网膜切除；选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样；卵巢黏液性肿瘤者应行阑尾切除。
针对年轻、希望保留生育功能的早期患者，需要考虑他们的生育问题，适应于临床Ⅰ期的所有分级者。手术方式为在全面手术分期的基础上进行患侧附件切除（适用于IA和ⅠC期患者）或双侧附件切除（适用于ⅠB期患者）。术前应进行充分的知情同意。
肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery），又称减瘤术（debulking surgery），是针对晚期患者的手术治疗方法。手术的目的是尽可能切除所有原发灶和转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小。在必要的情况下，还可以切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器。若最大残余灶直径小于1cm，则称为满意或理想的肿瘤细胞减灭术。对于评估后无法达到满意肿瘤细胞减灭术的ⅢC、Ⅳ期患者，在获得明确的细胞学或组织学诊断后，可先行最多3个疗程的新辅助化疗，再进行中间型减瘤术（interval debulking surgery），手术后继续化疗。
化学药物治疗对上皮性癌敏感，即使已经广泛转移也能取得一定疗效。除了经过全面分期手术的IA和ⅠB期、黏液性癌或低级别浆液性癌和子宫内膜样癌不需要化疗外，其他患者都需要接受化疗。化疗的主要目的包括：1.在初次手术后进行辅助化疗，以杀灭残余癌灶、控制复发，缓解症状，延长生存期；2.通过新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术条件创造条件；3.作为不能耐受手术者的主要治疗方法，但使用较少。
常用的化疗药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇和环磷酰胺等。通常采用以铂类为基础的联合化疗，其中铂类与紫杉醇的联合被视为一线化疗的“金标准”。对于老年患者，可以选择单药化疗，如卡铂或紫杉醇。卵巢原发性黏液癌患者也可选择氟尿嘧啶+四氢叶酸+奥沙利铂或卡培他滨+奥沙利铂的联合化疗。一般采用静脉给药，对于初次手术达到满意的患者也可考虑静脉腹腔联合化疗。早期患者通常进行3至6个疗程，晚期患者则进行6至8个疗程。疗程间隔一般为3周，紫杉醇的给药间隔可缩短至1周。
靶向治疗作为辅助治疗手段，如血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂贝伐单抗(bevacizumba)用于初次化疗的联合用药和维持治疗。
放射治疗，其治疗价值有限。对于复发患者可选用姑息性局部放疗。
筛查，通常使用血清CA125检测结合盆腔超声检查，但目前仍缺乏适用于一般人群的卵巢、输卵管和原发性腹膜癌筛查方案的循证医学依据。
遗传咨询和相关基因检测对高风险人群的卵巢癌预防具有一定意义。建议那些有卵巢癌、原发性输卵管癌、腹膜癌或乳腺癌家族史的妇女接受遗传咨询并进行BRCA基因检测。对于确定存在基因突变的个体，美国国立综合癌症网络(NCCN)建议在完成生育后实施预防性双侧卵巢切除以降低卵巢癌风险。对于有非息肉结大肠癌、子宫内膜癌或卵巢癌家族史的妇女，建议进行LynchⅡ型综合征相关的错配修复基因检测，并对有突变的妇女进行严密监测。
建议在实施保留卵巢的子宫切除术时，考虑预防性切除双侧输卵管，以降低卵巢癌的风险。
恶性肿瘤的预后受许多因素影响，其中最重要的是肿瘤的期别、初次手术后残存灶的大小和病理类型。一般来说，肿瘤期别越早、残存灶越小，预后就越好。而上皮性癌的预后则是最差的。
卵巢上皮癌因难以早期诊断和缺乏对耐药复发的有效治疗而预后较差。一线铂类联合紫杉类化疗的有效率超过80％，其中一半以上患者达到肿瘤完全缓解，但即使达到完全缓解的患者仍有50%-70%的复发率，平均复发时间为16-18个月。Ⅰ期患者的5年生存率可达90%，Ⅱ期约为80%，而Ⅲ/Ⅳ期患者的5年生存率仅为30%-40%，多数患者死于肿瘤复发耐药。PARP抑制剂在卵巢癌治疗中的应用有望改善预后，具体数据尚待长期随访结果证实。卵巢恶性配子肿瘤的早期5年存活率可达96%，而晚期及复发患者约为60%。90%的复发发生在术后2年内，但复发后治疗效果仍较好。
卵巢癌的起源与发病机制研究一直是医学界的挑战。尽管历经深入探究，相关理论仍未达到预期的理解水平，从而催生了“直接生成”假设，即卵巢癌可能无特定起源。这一假设反映了对卵巢癌前驱病变研究的空白。此外，尽管卵巢癌的不同组织学类型差异显著，大多数高级别浆液性癌的存在使其被视为单一疾病；卵巢癌被认为源于卵巢表面上皮；且其转移能力强，可扩散至盆腔、腹腔及远处器官。基于这些理论，研究人员在早期诊断和新化疗药物开发上投入巨大，但成效有限。这表明，这些广泛接受的理论可能存在一定误区，亟需进一步的科学验证和完善。
学界提出了一种新颖的上皮性卵巢癌发病机制假说，该机制以序贯的事件链为核心：起始于具有遗传毒性的DNA损伤，继之以TP53基因突变导致细胞周期调控失衡，最终演变为癌症。这一理论在学术上具有创新性，但同时亦存在争议。尚有证据显示，TP53突变在部分病例中与STIC（输卵管上皮内癌变）及卵巢癌的关联并不一致；高风险与低风险群体中p53印记的发生率无显著差异；加之p53印记的普遍性（影响约三分之一的妇女）与高级别浆液性卵巢癌的相对低发病率形成鲜明对比，暗示p53印记可能并非全部进展为卵巢癌。进一步观察发现，大量p53印记并未伴随TP53突变，这可能表明p53印记仅是DNA损伤后p53生理性上调的结果。尽管p53印记作为癌前病变的概念受到广泛关注，其在卵巢高级别浆液性癌发病过程中的确切作用仍不明确。然而，随着科研人员对输卵管研究的深入，p53印记与STIC之间的联系预计将日益明朗。
研究显示，在原先被归类为卵巢和腹膜原发的高级别浆液性癌症患者中，约有70%的输卵管样本中发现了输卵管上皮内瘤变(STIC)，引发了对剩余30%卵巢癌起源的探讨。关于这一部分的可能起源，有几种假设：首先，可能是由于STIC病变体积较小，在取材过程中被遗漏；其次，某些高级别浆液性癌可能与交界性或低级别浆液性癌有关，它们可能发生KRAS突变而没有TP53突变，这表明这些高级别癌症可能是由低级别浆液性癌进展而来；再者，当盆腔肿瘤过度生长时，输卵管的原状可能难以观察；最后，输卵管上皮细胞可能在排卵时从输卵管伞端脱落并种植于卵巢表面，进而发展成为高级别浆液性癌。这些假设不仅为高级别浆液性癌的起源提供了可能的解释，而且对于理解低级别浆液性癌与高级别浆液性癌之间的转化过程也具有重要意义。
经过细致的形态学和分子遗传学研究，科学家们已经基本确认，低级别子宫内膜样癌和透明细胞癌主要源自子宫内膜异位性囊肿。这种关联性也反映在患者往往伴有盆腔其他部位的子宫内膜异位症。尽管子宫内膜异位症的确切发病机制尚未完全明了，但目前普遍认可的假说是与月经血的逆流有关。此外，流行病学数据表明，经输卵管结扎手术的妇女在减少卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的发病率方面表现出一定的效果，这进一步强化了这两种类型的卵巢癌与子宫内膜异位症之间的密切联系。
在卵巢癌的病因研究领域，虽然取得了显著进展，但现存问题依旧复杂多样。目前，无论是高级别还是低级别的卵巢浆液性肿瘤，它们普遍分布于卵巢及盆腔和腹腔的其他器官，而在输卵管中的发现却相对罕见。同时，尽管子宫内膜异位灶可能在盆腔内多灶性存在，子宫内膜样癌却通常仅局限于卵巢，这一现象背后的具体机制尚不明确。新的研究理论指出，许多被认为是原发性的卵巢癌和腹膜癌案例，实际上可能是其他疾病转移的结果。尽管这些新理论得到了一定的实验支持，但随着对其的深入研究，更加完善和贴近真实病因的理论将会出现，有望为患者提供更有效的早期筛查和针对性治疗，从而提高卵巢癌患者的生存率。
上皮性卵巢癌 (Epithelial Ovarian Carcinoma).isuog.2023-12-22
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