更新时间：2024-09-20 12:58
法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF），是右心室漏斗部或圆锥发育不良所致的一种具有特征性右心室流出道梗阻和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括四种病理解剖：右心室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症常见合并畸形有房间隔缺损、动脉导管未闭和左位上腔静脉等。
法洛四联症的临床表现包括青紫、蹲踞现象症状、杵状指（趾）和阵发性缺氧发作等，检查手段包括血液检查、X线检查、心电图和超声心动图检查等，根据症状和体征，结合辅助检查不难诊断。法洛四联症的治疗分为内科治疗和外科治疗，平时应经常饮水，预防感染，及时补液，防治脱水和并发症，发作轻者使其取胸膝位即可缓解，重者应立即吸氧，给予苯肾上腺素或普洛尔；外科包括姑息手术和根治手术等。儿童期未经手术治疗者预后不佳，多于20岁以前死于心力衰竭或脑卒中、感染性心内膜炎等并发症。
法洛四联症是是成人最常见的发型先天性心脏病，占先天性心脏病的10%~15%，约有10%的病例合并房间隔缺损，5%~10%的患者合并冠状动脉起源异常。早在1672年，斯丹森（Stensen）就首次描述了法洛四联症。1888年法国医师艾蒂安·法洛（Etienne Fallot）第一次详细描述了该病的病理改变及临床表现，法洛四联症因此而得名。
法洛四联症是多因素疾病，主要是遗传因素和子宫内环境因素相互作用的结果。
已有许多证据表明遗传因素的重要性。患先天性心脏病的母亲和父亲其子女的患病率分别为3%~16%和1%-3%，远高于常规人群。有些先天性心脏病有显著的男女性别间发病差异。先天性心脏病中5%伴有染色体异常，3%伴有单突变。许多遗传性疾病伴有先天性心脏病，如21、18和13三体综合征、5染色体短臂缺失和性染色体异常、单基因突变中常染色体显性和隐性遗传病及X连锁遗传病都有很高的患病率。
妊娠初3个月内患风疹的母亲所产婴儿患肺动脉口狭窄和动脉导管未闭者多。其他病毒如巨细胞病毒、柯萨奇病毒、疱疹病毒科等的感染也有致病可能。
妊娠早期用抗惊厥药尤其是苯妥英和三甲双酮，其他药物如锂盐、黄体酮、华法林和苯丙胺等也可致心血管畸形。
高原地区氧分压低，出生婴儿患动脉导管未闭和心房间隔缺损者较多。
早产儿尤其体重在2500g以下者患室间隔缺损和动脉导管未闭较多。前者与心室间隔在出生前无足够时间完成发育有关；后者与早产儿血管收缩反应在出生后还不够强，不足以使动脉导管关闭有关。
高龄（35岁以上）、营养不良、酗酒、患糖尿病、贫血、苯丙酮尿症、高血钙的母亲，羊膜病变、胎儿受压、妊娠早期先兆流产，放射线的接触等都有致病的可能。
法洛四联症由以下4种畸形组成，其中右心室流出道狭窄是决定患儿的病理生理、病情严重程度及预后的主要因素。狭窄可随时间推移而逐渐加重。
狭窄范围可自右心室漏斗部入口至左、右肺动脉分支。可为漏斗部狭窄、动脉瓣狭窄或两者同时存在。常有肺动脉瓣环、肺动脉总干发育不良和肺动脉分支非对称性狭窄。狭窄的严重程度差异较大。
为膜周型缺损，向流出道延伸，多位于主动脉下，可向肺动脉下方延伸，为对位不良型室间隔缺损。
主动脉根部粗大且顺钟向旋转右移并骑跨在室间隔缺损上，骑跨范围在15%~95%。
一般认为其属于继发性病变。
法洛四联症是是成人最常见的发绀型先天性心肌病，占先天性心脏病的10%~15%，同时也是婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病。约有10%的病例合并房间隔缺损，5%~10%的法洛四联症患者合并冠状动脉起源异常。
每10000出生婴儿中，有3~6个法洛四联症发生。在其他哺乳类动物，如马和大鼠中，也可观察到法洛四联症。虽然在大多数情况下，法洛四联症呈散发性和非家族性，但法洛四联症患病父母的后代，其发病率可达1%-5%，并且男性比女性更易罹患该病。法洛四联症常合并心脏外畸形，如唇裂和腭裂、尿道下裂，以及骨骼及颅面畸形。遗传研究表明，一些法洛四联症患者可能有22q11.2微缺失和其他亚微观转录的改变。
虽然遗传研究表明有多因素在起作用，大多数的先天性心脏病病因并不清楚。法洛四联症的产前高危因素包括孕产妇风疹（或其他病毒性疾病）、营养不良、酗酒、年龄超过40岁和糖尿病。唐氏综合征患儿更易罹患法洛四联症。
不是所有法洛四联症婴幼儿都需要早期手术，病情的进展取决于右心室流出道梗阻的严重程度。如不进行手术，法洛四联症的死亡率逐渐增加，从2岁时的30%到6岁时的50%。出生后第一年的死亡率最高，然后在10岁前保持恒定。可活到10岁的法洛四联症患者不超过20%。也有个别患者因其畸形造成的血流动力学影响很小，其寿命与正常人相似。
右心室流出道梗阻和室间隔缺损是引起法洛四联症病理生理改变的基础。主要表现在四个方面：
①左、右心室收缩压峰值相等。右心室压只能等于而不超过体循环压力，右心室功能得到保护，避免承担进行性加重的压力超负荷，临床很少出现充血性心力衰竭。成人法洛四联症因左心室高压导致右心室压力超负荷，右心室心肌肥厚，常伴三尖瓣关闭不全。
②心内分流方向主要取决于右心室流出道梗阻严重程度和体循环阻力。法洛四联症一般是右向左分流，体循环阻力骤然下降或右心室漏斗部肌肉强烈收缩时，可致肺循环血流突然减少，引起缺氧发作；蹲踞现象时体循环阻力上升，右向左分流减少，发绀减轻，缺氧症状缓解。
③肺部血流减少主要取决于右心室流出道梗阻严重程度。
④慢性缺氧导致红细胞增多症和体-肺循环侧支血管增多。
为其主要表现，其程度和出现的早晚与肺动脉狭窄程度及动脉导管是否关闭有关。多见于毛细血管丰富的浅表部位，如唇、指（趾）甲床、球结膜等。因血氧含量下降，活动耐力差，稍一活动，如啼哭、情绪激动、体力劳动、寒冷等，即可出现气急及青紫加重。
患儿多有蹲踞症状，每于行走、游戏时，常主动下蹲片刻。蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻了心脏负荷，同时下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流量减少，缺氧症状暂时得以缓解。不会行走的小婴儿常喜欢大人抱起，双下肢屈曲状。
发绀持续6个月以上，出现杵状指（趾），乃是长期缺氧使指（趾）端毛细血管扩张症增生，局部软组织和骨组织也增生肥大，表现为指（趾）端膨大如鼓槌状。
多见于婴儿，发生的诱因为吃奶、哭闹、情绪激动、贫血、感染等。表现为阵发性呼吸困难，严重者可引起突然昏厥、抽搐，甚至死亡。其原因是由于在肺动脉漏斗部狭窄的基础上突然发生该处肌部肌肉痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重。年长儿则常诉头痛、头晕。
生长发育一般均较迟缓，智能发育亦可能稍落后于正常同龄儿。心前区略隆起，胸骨左缘第2~4肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级粗糙喷射性收缩期杂音，此为肺动脉狭窄所致，一般无收缩期震颤。肺动脉第二心音减弱。部分患儿可听到单一、亢进的第二心音，乃由右跨的主动脉传来。狭窄极严重者或在阵发性呼吸困难发作时可听不到杂音。有时可听到侧支循环的连续性杂音。
易发生以下几种并发症：由红细胞增多引起的栓塞，其中尤以脑栓塞多见，可发生脑脓肿，多见于2岁以上。感染性心内膜炎可发生在右心室漏斗部、三尖瓣、肺动脉瓣或主动脉瓣。
周围血红细胞计数和血色素浓度明显增高，红细胞可达（5.0~8.0）x1012/L，血红蛋白170~200g/L，血细胞比容也增高，为53vol%~80vol%。血小板降低，凝血酶原时间延长。
心脏大小一般正常或稍增大，典型者前后位心影呈“靴状”，即心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，上纵隔较宽，肺门血管影缩小，两侧肺纹理减少，透亮度增加，年长儿可因侧支循环形成，肺野呈网状纹理，25%的患儿可见到主动脉骑跨。
电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重者往往出现心肌劳损，可见右心房肥大。
二维超声可见到主动脉内径增宽，骑跨于室间隔之上，室间隔中断，并可判断主动脉骑跨的程度、右心室流出道及肺动脉狭窄。此外，右心室、右心房内径增大，左心室内径缩小。彩色多普勒血流显像可见右心室直接将血液注入骑跨的主动脉内。
显示扩大的主动脉窦骑跨于心室间隔之上，而心室间隔有缺损，肺动脉总干小，右心室漏斗部狭窄，肺动脉瓣环亦可见狭窄。
右心导管检查可发现右心室流出道梗阻引起的右心室与肺动脉间收缩压阶差，心导管可能由右心室直接进入主动脉，动脉血氧饱和度降低至89%以下，室间隔缺损较大的患者，主动脉、左心室与右心室的收缩压相等。通过右心导管分别向右心房、右心室和肺动脉注射指示剂，在周围动脉记录指示剂稀释曲线，有助于判定右至左分流的部位。
通过右心导管向右心室注射对比剂，可见主动脉与肺动脉同时显影，并可了解右心室流出道梗阻属瓣膜型、漏斗部型还是肺动脉型，此外，还有可能见到对比剂经心室间隔缺损进入左心室。
根据症状和体征，结合辅助检查，不难诊断。CT血管造影能准确反映左右肺动脉发育。右心导管检查可发现右心室压升高，肺动脉压力低，右心室、左心室和主动脉收缩压基本相同。心血管造影能明确主动脉与肺动脉的位置关系、肺动脉狭窄部位和程度、肺动脉分支和左心室发育及体肺侧支情况。
主要依靠超声心动图、心导管和心血管造影检查，对其他的发绀型心脏畸形进行鉴别。
大血管转位：完全性大血管错位时，肺动脉发自左心室，而主动脉发自右心室，常伴有心房或室间隔缺损或动脉导管未闭，心脏常显著增大，X线片示肺部充血。如同时有肺动脉瓣口狭窄则鉴别诊断困难。
三尖瓣闭锁：三尖瓣闭锁时三尖瓣口完全不通，右心房的血液通过未闭卵圆孔或房间隔缺损进入左心房，经二尖瓣入左心室，再经心室间隔缺损或未闭动脉导管到肺循环。X线检查可见右心室部位不明显，肺野清晰。有特征性心电图，电轴左偏-30°以上，左心室肥厚。选择性右心房造影可确立诊断。
三尖瓣下移畸形：三尖瓣下移畸形时，三尖瓣的隔瓣叶和后瓣叶下移至心室，右心房增大，右心室相对较小，常伴有心房间隔缺损而造成右至左分流。心前区常可听到4个心音；X线示心影增大，常呈球形，右心房可甚大；心电图示右心房肥大和右束支传导阻滞；选择性右心房造影显示增大的右心房和畸形的三尖瓣，可以确立诊断。
右心室双出口伴肺动脉狭窄：临床症状与法洛四联症极相似，但该病一般无蹲踞现象，X线检查显示心影增大，心血管造影可确诊，右心室双出口与法洛四联症主要鉴别点为主动脉瓣与二尖瓣前叶无解剖连接。
右心室流出道梗阻合并房间隔缺损：该病发绀出现较晚，有时在数年后，蹲踞不常见。胸骨左缘第2肋间的喷射性收缩期杂音时限较长，伴明显震颤，P2分裂，X线检查除显示右心室增大外，右心房也明显增大，肺动脉段凸出，无主动脉骑跨，肺血正常或减少，心电图右心室劳损的表现较明显，可见高大P波。选择性心血管造影，发现右心室流出道梗阻属瓣膜型，右至左分流水平在心房部位，可以确立诊断。
艾森曼格综合征：室间隔缺损、房间隔缺损、主-肺动脉窗或动脉导管未闭的患者发生严重动脉性肺动脉高压时，使左至右分流转变为右至左分流，形成艾森门格综合征。该综合征发绀出现晚；肺动脉瓣区有收缩喷射音和收缩期吹风样杂音，第二心音亢进并可分裂，可有吹风样舒张期杂音；X线检查可见肺动脉总干弧明显凸出，肺门血管影粗大而肺野血管影细小；右心导管检查发现肺动脉显著高压等，可鉴别。
平时应经常饮水，预防感染，及时补液，防治脱水和并发症。婴幼儿则需特别注意护理，以免引起阵发性缺氧发作。
发作轻者使其取胸膝位即可缓解，重者应立即吸氧，给予苯肾上腺素每次0.05mg/kg静脉注射，或普萘洛尔每次0.1mg/kg。必要时也可皮下注射Morphine每次0.1~0.2mg/kg。纠正酸中毒，给予5%碳酸氢钠1.5~5.0ml/kg静脉注射。以往有缺氧发作者，可口服普萘洛尔1~3mg/（千克d）。平时应去除引起缺氧发作的诱因，如贫血、感染，尽量保持患儿安静，经上述处理后仍不能有效控制发作者，应考虑急症外科手术修补。
轻症患者可考虑于学龄前行一期根治手术，但临床症状明显者应在生后6个月内行根治术。对重症患儿也可先行姑息手术，待一般情况改善，肺血管发育好转后，再行根治术。常用的姑息手术有锁骨下动脉-肺动脉分流术（改良Blalock-Taussig手术）。对于未经手术而存活至成年的该症病人，唯一可选择的治疗方法为手术纠正畸形。
根治手术的两个必备条件：①左心室发育正常，左心室舒张末期容量指数≥30ml/㎡；②肺动脉发育良好，McGoon比值≥1.2或Nakata指数≥150mm2/m2。对不具备上述条件，或者冠状动脉畸形影响右心室流出道疏通的病人，应先行姑息手术。对无症状或症状轻者，倾向于1岁左右行择期根治术，以减少继发性心肌损害。无论根治还是姑息手术，禁忌证均为顽固性心力衰竭、严重肝肾功能损害。
目的是增加肺血流量，改善动脉血氧饱和度，促进左心室和肺血管发育，为根治手术创造条件。手术方式较多，最常用有两种：
①体循环-肺循环分流术，经典术式为改良Blalock-Taussig分流术，即在非体外循环下用直径4~5mm的人工血管连接无名动脉和右肺动脉。
②右心室流出道疏通术，体外循环下纵行切开右心室和肺动脉，不修补室间隔缺损，切除肥厚的右心室漏斗部肌肉，用自体心包或人工材料补片拓宽右心室流出道及肺动脉。姑息手术后需密切随访，一旦条件具备，应考虑实施根治手术。姑息手术常见并发症为乳糜胸、小儿颈交感神经麻痹综合征、肺水肿、感染性心内膜炎和发绀复发。
经胸骨正中切口，建立体外循环，经右心房或右心室切口，剪除肥厚的壁束和隔束肌肉，疏通右心室流出道，用补片修补室间隔缺损，将骑跨的主动脉隔入左心室，自体心包片或人工血管片加宽右心室流出道、肺动脉瓣环或肺动脉主干及分支。根治手术常见并发症为低心排血量综合征、灌注肺、残余室间隔缺损和三度房室传导阻滞。
儿童期未经手术治疗者预后不佳，多于20岁以前死于心力衰竭或脑血管病、感染性心内膜炎等并发症。
早在1672年，斯丹森（Stensen）就首次描述了法洛四联症。1888年法国医师艾蒂安·法洛（Etienne Fallot）第一次详细描述了该病的病理改变及临床表现，法洛四联症因此而得名。
尽管法洛四联症早就可以临床诊断，但直到20世纪40年代仍没有什么好的治疗方法。心脏内科医生陶西格（Taussig）与外科医生布洛克（Blalock）合作，在1944年，Blalock为一名法洛四联症婴儿做手术，首创了锁骨下动脉和肺动脉之间的BT分流手术。这项开创性外科技术为新生儿心脏手术开启了一个新的时代。其后逐渐出现了从降主动脉到左肺动脉的分流术、从上腔静脉到右肺动脉的双向腔肺吻合术（Glenn分流术），以及从升主动脉到右肺动脉的Waterston分流术。
斯科特（Scott）于1954年首次进行了法洛四联症心脏直视手术。不到半年，克拉伦斯·李拉海（Lillehei）使用控制性交叉循环，第一次成功进行了法洛四联症根治手术。第二年，随着吉本斯（Gibbons）体外循环的到来，确立了心脏手术的另一个历史时代。从那时起，外科技术与心肌保护取得许多进展，法洛四联症治疗也取得了巨大进步。
20世纪40年代姑息性手术以及在20世纪50年代中期完全修补术的出现，使得法洛四联症患者的预期寿命可达六七十年以上。
2023年，吴倩等学者通过使用宽体探测器CT对法洛四联症患儿冠状动脉成像效果研究，得出宽体探测器CT心脏成像对法洛四联症小儿冠状动脉显示效果较好且图像质量稳定，能满足临床术前对冠状动脉解剖结构识别及冠状动脉异常诊断的需求。对法洛四联症手术来说，其对法洛四联症小儿冠状动脉横跨右室流出道前冠状动脉异常的诊断有较高的准确性，对法洛四联症小儿术前个体化的右室流出道切口及重建方案的制定具有指导意义。
2023年，欧阳荣珍等学者就心脏磁共振成像在儿童法洛四联症术后右心室重构评估中的应用和进展进行研究，得出心脏磁共振成像作为无创性影像检查方式，具有大视野、高组织分辨率、高时间分辨率、无电离辐射、可重复性高等优势，可一站式对法洛四联症术后心血管解剖结构、形态、功能、组织特征、血流动力学进行定性及定量评估，对法洛四联症术后右心室重构早期及其演变过程进行精准评估，为临床随访评估、诊疗计划制订提供参照，是法洛四联症术后随访不可或缺的检查方式。人工智能的兴起将能够更快速、精准地分析图像，纳入更多的因素进行风险分层分析，从而促使心脏磁共振成像更有效、更深入地评估法洛四联症术后的病理生理状态。
2023年，李棣文等学者对改良Blalock-Taussig分流术与右心室流出道支架植入术姑息性治疗法洛四联症进行研究比较，得出右室流出道支架植入术是一项安全有效的姑息性手术，可提高动脉血氧饱和度以及促进肺动脉发育，对合并低出生体重、早产、肺动脉发育不良等症状的高危法洛四联症患儿具有良好的手术效果；与改良Blalock-Taussig分流术相比，右室流出道支架植入术术后患儿的动脉血氧饱和度更高且肺动脉发育更好。
法洛四联症.ICD-10 Version:2019.2024-03-30
法洛四联症.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-03-30