DRG(支付医疗费用的付费方式) - 知识百科yizesci.com

DRG，中文译为疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，简称DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

DRG付费，是实现“医保患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。

词语概念

疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是一个用来评价医疗服务质量和效率，以及进行医保费用支付的重要工具。实际上，DRG就是一种方法，它把患者按照年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、病情严重程度、康复情况和需要消耗的医疗资源等因素，分成不同的组别来管理。疾病诊断相关组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，DRG-PPS）是一种医疗费用支付方式，基于不同疾病诊断相关组的特点，提前制定了支付标准，然后预先支付医疗费用。在这种方式下，根据病人的诊断、治疗方法和个人特点的不同，每个病例会被分到不同的诊断相关组里。根据这个组别，保险机构不再根据实际的医疗费用（就是医院提供的具体服务）来支付，而是根据相应诊断相关组的支付标准来进行支付。

发展情况

DRG是一种管理工具，最早在20世纪70年代由美国的学者开发出来。主要用来评价医院提供的短期住院医疗服务的表现，还可以帮助医保机构管理医疗费用支付。现在很多国家，比如德国、法国等，都广泛使用这个工具。

2014年，北京市的医院为了评价住院服务的好坏，开始使用了一种叫做‘DRG’的方法来进行分组。

2019年6月，中国开始在30个城市试行新的医疗费用支付方式，叫做‘按疾病诊断相关分组付费’。然后在10月，国家医保局发布了一份通知，详细说明了疾病诊断相关分组（DRG），这是试行的关键一步。分组方案中提到，国家会使用一种叫做国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的标准来进行分组，其中包括了26个主要的疾病诊断类别（MDC），以及376个核心的分组类型（ADRG），其中有167个是关于外科手术的，22个是非手术操作的，还有187个是关于内科诊断的。

2021年3月，北京、天津这样正在试行DRG付费国家试点工作的城市，已经经过了模拟实施前的评估考核，正式进入了模拟运行的阶段。

2022年10月15日起，泉州市解放军联勤保障部队第910医院等28家医疗机构正式实施DRG付费。

2023年7月1日开始，湖南省湘潭市启动了新一轮的DRG付费方式，同时还开始了与长沙市、株洲市、衡阳市等城市一起实施的省内统一付费方式。这次付费方式不仅包括了统一的具体分组方法，还有共同的处理规则和DRG管理信息系统。

2024年7月23日，国家医保局召开“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作。按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》时间表，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

实现目标

医保采用DRG付费的目标是让医疗、医保和患者都受益。通过DRG付费，医保基金不会超支，使用更加高效，可以更准确地管理医疗机构和医保患者；医院会更规范地诊治，医疗支出得到合理补偿，医疗技术也会得到更好的发展；患者将享受更高质量的医疗服务，减轻疾病带来的经济负担，同时结算方式也更方便。

使用范围

适用范围

DRG的目标是划分医疗服务产出，实质是一种“管理工具”（同组病例医疗服务产出的期望相同），只有在某些诊断和治疗方式对资源使用和治疗结果影响明显的情况下，才适合使用DRG来进行风险调整，它更适用于急性住院病例（Acute inpatients）。

不适用范围

DRG不适用于以下情况，应该被排除在外：①门诊病例（就是不需要住院的病例）；②康复病例；③需要长时间住院的病例；④某些情况下，即使诊断相同、治疗方式相同，但资源使用和治疗结果存在很大差异的病例（比如精神类疾病）。

试点城市

以上参考资料：

试点案例

2011年7月，中国的首都北京率先引入DRGs。这一制度的试点对象包括了六家医保定点医院，分别是北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、北京朝阳医院、首都医科大学宣武医院和天坛医院。在当时，北京市已经制定了650个病种的分组方案，从中选取了108个病组作为试点范围，这些病组在医疗费用相对接近且病例数量相对集中。经过2014年至2016年的效果评估总结，北京市试点医院3年差额盈余率为9.95%，3年盈余率超过50%的DRGs有6组，3年亏损率超过10%的有7组。最终结果表明，试点医院对于医疗费用增长率控制、医疗效率和治疗效果均好于对照医院。

2022年10月31日到2023年6月16日，历时7个半月，共有66家顶级综合医院进行了按疾病诊断相关分组（DRG）的结算，涉及病例总数达60万人次。根据DRG的付费机制，总共支付了137亿的费用，而实际上获得的总收入则高出了这一数额，达到了26亿。意味着这66家医院没有一家出现亏损，其中一家医院的盈余甚至高达1.8亿，成功从亏损状态扭转为盈利。这些医院的综合盈余比例为23.2%，即每一笔医保局支付的DRG病例费用中，有23%纯粹是医院的利润。

再以中国试点城市重庆市为例，重庆市医保局医保中心科长周召林在媒体采访中披露了相关数据。在2021年12月至2022年6月的六个月间，重庆市结算清单整体上传率和合格率为100%，入组率为99.48%。次均费用、自负金额、平均住院床日下降；病例组合指数（CMI）、基金补偿比上升。实际付费截至2022年6月，按DRG结算的病例数累计达14万条，覆盖727组。