更新时间：2023-09-21 13:54
肺结节病（Lung sarcoidosis）是一种病因不明的系统性肉芽肿性疾病，可侵犯全身各器官，90%累及肺，以肺、肺门淋巴结较多见，也可累及浅表淋巴结、肝、脾及皮肤等。
肺结节病主要与遗传因素、环境因素和免疫因素有关。典型的肺结节病表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺内阴影。约50%的结节病无症状，1/3病人可有非特异性表现，如发热、乏力、盗汗、体重下降等。该病的诊断主要依靠临床、影像和病理学资料进行综合判断。在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结节病。影像学检查以胸部X线为主，胸片异常是诊断该病的敏感性指标，此外还有肺功能试验、血液检查等。结节病出现明显的肺内或肺外症状，尤其累及心脏、神经系统等，需要使用全身糖皮质激素如泼尼松治疗。
该病好发于10~40岁，女性多于男性。不同地域及种族之间的发病率、临床表现迥异，瑞典的年发病率达160/10万人，美国白种人的年发病率为49.8/10万人，非裔美国人为141/10万人，日本的年发病率约为1.01/10万人，中国尚缺乏结节病的流行病学资料。人类在19世纪80年代初首次认识结节病，20世纪40年代和50年代斯文·洛夫格伦观察发现结节病常常首先表现为无症状的双侧肺门淋巴结肿大或急性结节性红斑，20世纪50年代发现糖皮质激素可以成功治疗结节病。
结节病的临床表型以及患病的种族差异提示遗传因素的作用，家族和病例对照研究证实与结节病易感和表型关系最为密切的基因位于6号染色体的MHC区域。其他候选基因如细胞因子、化学趋化因子受体等均不具备可重复性，功能的有效性未能得到证实。
伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）、痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acne）、结核和其他分枝杆菌等作为结节病的可能病因没有被证实。迄今没有感染性病因或其他因素被一致证明与结节病的发病相关。
结节病以受累脏器，尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点，病变组织聚集大量激活的Th1型CD4+T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫异常表现。
结节病的确切病因和发病机制还不清楚。目前观点是遗传易感者受特定的环境抗原刺激，抗原呈递细胞吞噬处理抗原，经Ⅱ类免疫细胞相关抗原（HLA）分子传递到CD4+细胞的T细胞受体（TCR），诱发受累脏器局部产生Th1型免疫反应，导致细胞聚集、增生、分化和肉芽肿形成；同时产生的白介素IL-2、IL-12、IL-18、IFN-γ、肿瘤坏死因子α等细胞因子和化学趋化因子促进肉芽肿形成。
全球不同地区的结节病患病率差异很大，估计为50-160/100000人。
结节病的年发病率尚未确定，在不同地区和不同遗传背景下可能有差异，例如美国黑人的发病率是美国白人的2-3倍。结节病的发病率在东亚、斯堪的纳维亚半岛国家及美国和加拿大分别为每100000人0.5~1.3例、11.5例及7-11例。据估计，美国黑人患结节病的终生风险是2.4%，而美国白人为0.85%。流行病学研究也显示，疾病表现和严重程度在不同种族族群间存在显著异质性。例如，与美国白人相比，美国黑人通常发病更急、病情更严重，而美国白人多为无症状并表现为慢性病程。
在美国一项针对18岁以上成人的大型数据库研究中，女性的结节病患病率是男性的2倍，其中美国黑人女性中最高。结节病常见于年轻成人，但在过去的75年，结节病的诊断年龄稳步增加，目前已有超过一半的患者诊断时超过40岁。女性患者的发病年龄通常更大。患者的免疫遗传背景可能在结节病的临床表现中发挥作用，并可能是构成该病异质性的基础。有结节病患者的住院率高于无结节病患者，尤其在患有结节病的女性中。
结节病的特征性病理改变是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，主要由高分化的单核-吞噬细胞（上皮样细胞和巨细胞）与淋巴细胞组成。巨细胞可以有包涵体如舒曼小体（Schauman bodies）和星状小体（Asteroid bodies）。肉芽肿的中心主要是CD4+淋巴细胞，而外周主要是CD8+淋巴细胞。结节病性肉芽肿或消散，或发展成纤维化。在肺脏75%的肉芽肿沿淋巴管分布，接近或位于支气管血管鞘、胸膜下或小叶间隔，开胸肺活检或尸检发现半数以上累及血管。
结节病的临床表现因起病的缓急、受累组织/器官、病变程度等的不同而不同。多数结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病。乏力、低烧、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于1/3左右的活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。
急性结节病表现为双肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，常伴有发热、肌肉痛、不适。85%的病人于一年内自然缓解。
约50%的结节病无症状，为体检或胸片偶尔发现。
约1/3病人可以有非特异性表现，如发热、体重减轻、无力、不适和盗汗。
90%以上的结节病累及肺脏。临床表现隐匿，30%~50%有咳嗽、胸痛或呼吸困难，20%有气道高反应性或伴喘鸣音。
结节病的诊断应符合三个条件：①临床和胸部影像表现与结节病相符合；②活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿；③除外其他原因。建立诊断以后，还需要判断疾病累及的脏器范围、分期和活动性。活动性判断缺乏严格的标准。起病急、临床症状明显、病情进展较快、重要脏器受累、血清ACE（血管紧张素转化酶）增高等，提示属于活动期。
推荐以下情况安排PET-CT扫描：
80%以上的Ⅰ期结节病病人的肺功能正常。Ⅱ期或Ⅲ期结节病的肺功能异常者占40%~70%，特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散量降低及氧合障碍。1/3以上的病人同时有气流受限。
支气管镜下可以见到因隆突下淋巴结肿大所致的气管隆突增宽，气管和支气管黏膜受累所致的黏膜结节。BALF检查主要显示淋巴细胞增加，CD4/CD8的比值增加（\u003e3.5）。结节病可以通过支气管黏膜活检、TBLB、经支气管淋巴结针吸（Transbronchial needle aspiration，TB-NA）和支气管内超声引导（Endobronchial ultra-sonography，EBUS）活检得到诊断，这些检査的诊断率较高，风险低，成为目前肺结节病的重要确诊手段。一般不需要纵隔镜或外科肺活检。
ACE由结节病肉芽肿的内上皮细胞产生，血清ACE水平反映体内肉芽肿负荷，可以辅助判断疾病活动性，因缺乏足够的敏感性和特异性，不能作为诊断指标。其他疾病活动指标包括血清可溶性白介素-2受体（sIL-2R），血钙增高等。
对PPD 5TU的结核病菌素皮肤试验无或弱反应是结节病的特点，可以用来鉴别结核和结节病。
肺结节病应与肺门淋巴结结核、淋巴瘤、肺门转移性肿瘤及其他肉芽肿病等疾病鉴别。
病人较年轻，结核菌素试验多阳性。肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时伴有钙化，可见肺部原发病灶。CT可见淋巴结中心区有坏死。
多有发热、消瘦、贫血、胸腔积液等。常累及上纵隔、隆突下等处的纵隔淋巴结，大多为单侧或双侧不对称肿大，淋巴结可呈现融合。结合其他检查及活组织检查可作鉴别。
肺癌和肺外肿瘤转移至肺门淋巴结，均有相应的症状和体征。对可疑原发灶进行进一步的检查可助鉴别。
过敏性肺炎、铍肺、硅沉着病以及感染性、化学性因素所致的肉芽肿，结合临床资料及相关检查的综合分析有助于与结节病进行鉴别。
肺结节病有一定的自发缓解率，且因影像学分期不同而不同：Ⅰ期肺结节病的自发缓解率为55%~90%，Ⅱ期肺结节病的自发缓解率为40%~70%，Ⅲ期肺结节病的自发缓解率为10%~20%，Ⅳ肺结节病不能自发缓解。故而结节病的治疗需要根据临床表现、受累部位及其严重程度、患者治疗意愿以及基础疾病，制定个体化治疗方案，以改善临床症状、降低器官功能受损、提高生活质量、延长生存期、减少复发，无症状的0或I期胸内结节病无需系统性糖皮质激素治疗。无症状的Ⅱ或Ⅲ期肺结节病，若疾病稳定且仅有轻度肺功能异常，也不主张系统性激素的治疗。
对于肺结节病，通常起始剂量为泼尼松（或相当剂量的其他激素）0.5mg-1·千克d-1或20~40mg/d；2~4周后逐渐减量，5~10mg/d维持总疗程6~24个月。同其他需要接受激素治疗的疾病类似，迄今尚无结节病患者的激素减量的具体方案，建议针对不同患者的病情程度、临床医师的用药习惯、激素相关的副作用等制定个体化减量方案。激素应用期间，对于无高血钙的患者，可以加用焦磷酸盐和钙剂，以减少激素所导致的骨质疏松症。
吸入激素的治疗可以减轻咳嗽、气短等呼吸系统症状，尤其适用于气管镜下表现为支气管黏膜多发结节，且不需要给予全身激素治疗的胸内结节病患者。
激素治疗不能控制疾病进展、激素减量后复发或不能耐受激素治疗。
一般建议选择甲氨蝶呤，10~15mg/周；若不能耐受可选择硫唑嘌呤、来氟米特及霉酚酸等。
生物制剂如肿瘤坏死因子（Tumor necrosisfactor，TNF）-α拮抗剂对于激素联合免疫抑制剂治疗后仍无效、反复复发、或合并神经系统受累的患者，可以考虑使用英夫利西单抗或阿达木单抗。
肺移植是终末期肺结节病可以考虑的唯一有效的治疗方法。移植指征是活动耐力下降（NYHA功能Ⅲ或Ⅳ级），符合下列任意一条：（1）静息状态下低氧血症；（2）动脉性肺动脉高压；（3）右心房压增高，\u003e15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
预后与结节病的临床类型有关。急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好；而慢性进行性、多脏器功能损害、肺广泛纤维化等则预后较差，总病死率1%~5%。死亡原因常为呼吸功能不全或心脏中枢神经系统受累所致。结节病的复发率较高，因此，结节病治疗结束后也需要每3~6个月随访一次，至少3年或直至病情稳定。
人类对结节病的认识始于19世纪80年代初。在1887年，乔纳森·哈钦森（Jonathan Hutchinson）首次对该病进行了描述，当时他的一位患者出现了面部和肢体皮肤病变，于是他以该患者的姓氏（Mortimer）将这种疾病命名为莫蒂默病（Mortimer's malady）。1889年，法国巴黎的贝尼耶（Besnier）报道了一位34岁的男性患者，其鼻部、耳垂和面部中央皮肤出现了紫罗兰色损害，他认为这是红斑狼疮的变异类型，并将其称为“冻疮样狼疮（lupus pernio）”。1899年，凯撒·伯克（Caesar Boeck）首次描述了周围淋巴结肿大和皮肤结节患者病灶中存在的特征性非干酪性肉芽肿，他将其视为类似于肉瘤组织的病变，并提出了“皮肤多发良性肉瘤样变”这一疾病名称。此后眼部、骨骼、肺脏和腮腺组织肉瘤样病变的报道陆续出现，但人们当时还没有认识到结节病作为一种具有相同本质的系统性疾病。
约尔根·肖曼是瑞典的皮肤病学家，他对结节病的认识做出了重要贡献。在1914年，他提出贝尼耶描述的“冻疮样狼疮”和凯撒·伯克的“多发性肉瘤样病变”实际上是同一种疾病的不同表现，并将其命名为“良性淋巴肉芽肿病”。他认为这种疾病是结核病的一种变异形式。1935年，威廉斯和尼克森报道，将结节病组织的悬浮液注射到可疑结节病患者的皮肤内，可使患者的皮肤上形成了坚硬的丘疹。1941年，挪威皮肤病学家安斯迦·卡韦姆（Ansgar Kveim）在进行组织活检时发现，这些丘疹中含有肉瘤样肉芽肿。随后，路易斯·希尔兹巴赫（Louis Siltzbach）和其他学者进一步研究，发现这种“卡韦姆反应”在80%的结节病患者中呈阳性，显示出肉芽肿的形成。这一反应对结节病的诊断具有很高的特异性。
对结节病认识的另一个重要突破，主要归功于瑞典的斯文·洛夫格伦在20世纪40年代和50年代的创新性观察。他发现结节病常常首先表现为无症状的双侧肺门淋巴结肿大或急性结节性红斑。到了20世纪50年代，人们报道了糖皮质激素可以成功治疗结节病。20世纪70年代，支气管肺泡灌洗技术开始应用于临床研究。通过这一技术，人们发现了肺结节病的细胞学机制，进一步认识到结节病与炎症局部T细胞免疫增强有关。
中医药治疗肺结节病，毒副作用小。中医药以多靶点、多通路作用于机体细胞免疫，从而抑制炎症细胞因子的产生，有效阴止肺结节的进程。中医药治疗肺结节主要使用补益类中药（黄芪）、活血类中药（川芎）、化痰类中药（陈皮）等。但中医药治疗仍存在不足，单纯中医药治疗肺结节的研究报道不足；尽管对肺结节发病机制的研究取得了进步，但对其了解仍不明确。