更新时间：2024-09-20 21:20
幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic 关节炎，JIA）又称幼年类风湿性关节炎、幼年慢性关节炎、幼年型关节炎、Still病等，是儿童时期常见的慢性风湿性疾病，以慢性滑膜炎症为主要特征。
JIA定义是16岁前起病，持续6周或6周以上的单关节炎或多关节炎，并除外其他已知病因。JIA的每一型均需除外其他可能的疾病。2001年国际风湿病联盟（ILAR）将JIA分为全身型JIA、类风湿因子（RF）阳性多关节型JIA、类风湿因子（RF）阴性多关节型JIA、少关节型JIA、附着点炎相关关节炎（ERA）、银屑病关节炎（PsA）和未分化关节炎7个亚型。2019年儿童风湿病国际试验组织（PRINTO）提出JIA新的分型标准，将JIA的年龄划分标准16岁改为18岁，删去2001年ILAR提出的少关节型JIA、类风湿因子（RF）阳性多关节型JIA、类风湿因子（RF）阴性多关节型JIA和银屑病关节炎（PsA），新增类风湿因子（RF）阳性JIA、早发性ANA阳性JIA。JIA发病率为（0.8～22.6）/10万，患病率为（7～401）/10万，亚洲患病率约为100/10万。不同种族、不同气候的世界各地均有发病。
JIA的诊断主要依靠临床表现，采用排除法进行诊断。治疗以药物（萘普生、布洛芬、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹等）为主，经过正规治疗，JIA患儿总体预后较好。巨噬细胞活化综合征是风湿性疾病常见的严重并发症，尤其易继发于全身型JIA。部分JIA患儿由于诊断时机延误、治疗方案欠合理、随访管理不规范等原因，导致关节功能残疾、视力受损，甚至危及生命，给家庭及社会带来极大疾病负担。
幼年特发性关节炎命名繁多，如幼年类风湿性关节炎、Still病、幼年慢性关节炎、幼年型关节炎等。2001国际风湿病学会联盟（ILAR）小儿科常委专家会议，将“儿童时期（16岁以下）不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年特发性关节炎。
2001年国际风湿病联盟（ILAR）提出的及2019年儿童风湿病国际试验组织（PRINTO）提出的JIA分型
病因尚不明确，可能与多种因素有关。
感染因素：病毒（细小病毒B19、风疹和EB病毒等）、细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺氏菌属、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、支原体、披衣菌感染可能通过某些途径影响JIA的发病和病情的进展。
遗传因素：很多资料证实JIA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原（HLA），具有HLA-DR4（尤其是DR1*0401）、DR8（其中如DRB1*0801）和DR5（如DR1*1104）位点者是JIA的易发病人群。其他与 JIA 发病有关的 HLA 位点为HLA-DR6、HLA-A2 等。也发现另外一些 HLA 位点与JIA发病有关。
免疫学因素：有许多证明证实JIA 为自身免疫性疾病：①部分患儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）等自身抗体；②关节滑膜液中有IgG和吞噬细胞；③多数患儿的血清IgG、IgM和IgA上升；④外周血CD4+T细胞培养扩增；⑤血清炎症性细胞因子明显增高。
环境因素：包括寒冷、潮湿、营养不良、外伤等，与JIA发病率增加相关。
其他：如精神压力、心理因素、吸烟等均可成为JIA的触发因素。
发病机制可能为：各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。
幼年特发性关节炎发病率为（0.8～22.6）/10万，患病率为（7～401）/10万，亚洲患病率约为100/10万。
关节病变以慢性非化脓性滑膜炎为特征，受累滑膜的滑膜绒毛肥大，滑膜衬里细胞层的细胞增生。滑膜下组织充血水肿，通常有大量血管内皮细胞增生以及淋巴细胞和浆细胞浸润。这些可导致血管的形成及关节软骨的进行性侵袭和破坏。皮疹是JIA的重要特征之一，其病理学改变为皮下组织的毛细血管和小静脉周围的淋巴细胞浸润。在主要腔隙结构的浆膜衬里层表面（胸膜、心内膜、腹膜）可能发生非特异性纤维素性浆膜炎，其临床表现为疼痛、浆膜腔渗出和积液。非滤泡性增生可引起淋巴结和脾增大。
又称斯蒂尔病，约占JIA的20%。可发生于儿童期的任何年龄，5岁以前略多见，无明显性别差异。起病急骤，以发热、皮疹、关节痛或关节炎伴肝脾肿大、淋巴结肿大为其特征，部分患儿可有胸膜炎、心包炎、神经系统病变。
发热：呈弛张型高热，每天体温波动于36～41℃之间，骤升骤降，一日内可出现1～2次高峰，高热时可伴寒战和全身中毒症状，如乏力、食欲减退、肌肉和关节疼痛等，热退后患儿活动如常，无明显痛苦。发热可持续数周至数月，自然缓解后常复发。
皮疹：皮疹特征为发热时出现，随着体温升降而出现或消退。皮疹呈淡红色斑丘疹或荨麻疹样皮疹，可融合成片。可见于身体任何部位，但以胸部和四肢近端多见。
关节症状：主要症状之一是关节痛或关节炎，可为多关节炎或少关节炎。常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。以膝关节最常受累，手指关节、腕、肘、肩、踝关节也常受累。反复发作数年后，部分患儿可形成关节强直。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。半数以上患儿有不同程度肌肉酸痛，多在发热时明显。
肝脾和淋巴结肿大：约半数全身型JIA患儿有肝脾肿大，可伴有轻度肝功能异常，少数患儿可出现黄疸。体温正常后肝脾可缩小。多数患儿有全身淋巴结肿大，肠系膜淋巴结肿大时可出现腹痛。
胸膜炎及心包炎：约1/3患儿出现胸膜炎或心包炎。但无明显症状，心肌也可受累，但罕见心内膜炎。少数患儿可有间质性肺炎。
神经系统症状：部分患儿出现脑膜刺激症状及脑病的表现，如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。
是JIA最常见的亚型，约占JIA的27%～56%，多发生于女性患儿（女性：男性为4:1），发病高峰＜6岁。通常表现为非对称性关节炎，常累及一个或两个大关节，尤其是下肢关节，膝关节是最常受累的关节，其次是踝关节、腕关节、足趾，髋关节和背部不常见。
约占JIA的2%～7%，多见于女性患儿，多于儿童后期起病。表现为进行性、对称性，可累及众多大小关节，关节是最常受累的关节，并出现关节功能障碍，最终可导致骨侵蚀和关节破坏。
约占JIA的11%～28%，发病年龄高峰为3.5岁左右及10～11岁，女孩多见。非对称性关节炎，多累及髋关节、肩关节、颈椎及远端指间关节，常伴有低烧、疲劳、体重减轻、贫血等症状。
又称为幼年脊柱关节炎，以男孩多见，多于6岁以上起病。通常表现为下肢关节炎和附着点炎，附着点炎是早期临床症状，最常见的位置在髌骨下极，足底筋膜和跟骨、跖骨连接处，以及跟腱和跟骨连接处。也可表现为臀部疼痛、腹股沟疼痛或跟痛症。
又称为幼年银屑病关节炎。儿童时期罕见，发病以女性占多数。可出现典型银屑病皮疹，表现为界限清楚的红斑伴鱼鳞病样皮损，好发于关节伸侧（肘、膝）、头皮和躯干。小于2岁的幼儿，最常见银屑病性尿布疹，也可累及指（趾）。
不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。
巨噬细胞活化综合征（MAS）：易继发于全身型JIA。最常见的临床表现为弛张高热或稽留热、伴持续性风团样皮疹。此外，合并肝、脾、淋巴结肿大，脑、心脏、呼吸及肾脏等多脏器功能损害是活动期MAS突出的临床表现。该病急性发病，进展迅速，死亡率极高。
亚急性前葡萄膜炎：类风湿因子（RF）阴性多关节型JIA可并发亚急性前葡萄膜炎。
慢性虹膜睫状体炎：少关节型JIA常合并慢性虹膜睫状体炎。
急性前葡萄膜炎：附着点炎相关关节炎常常合并急性前葡萄膜炎，表现为发红、疼痛性眼病。
幼年特发性关节炎的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法。
1.全身型JIA
2001年国际风湿病联盟（ILAR）提出并修订JIA分型标准：
诊断标准：一个至多个关节受累，伴有至少持续2周的发热，其中至少有3天每天均出现弛张热（热峰≥39℃每天1次，可降至≤37℃），同时满足下述1项或以上内容：（1）可消退的（不固定的）红斑样皮疹；（2）淋巴结肿大；（3）肝或脾肿大；（4）浆膜炎。
排除标准：（1）有银屑病或一级亲属有银屑病史；（2）6 岁后起病的男性且人类免疫细胞抗原（HLA）-B27阳性的关节炎患儿；（3）有强直性脊柱炎、附着点炎相关关节炎、炎症性肠病中有髂关节炎表现、急性前葡萄膜炎病史，或一级亲属中有上述病史；（4）间隔3个月查类风湿因子（RF）至少有2次阳性。
2019年儿童风湿病国际试验组织（PRINTO）提出JIA新的分型标准：
诊断标准：不明原因发热（排除感染、肿瘤、自身免疫病或单基因型自身炎症性疾病）每天记录体温（发热，热峰≥39℃，每日至少1次，在2个热峰之间降至≤37℃），至少连续3天，发热持续时间至少2周，并伴有2个主要标准或1个主要标准及2个次要标准，主要标准：（1）可消退的（不固定的）红斑样皮疹；（2）关节炎。次要标准：（1）全身淋巴结肿大和（或）肝肿大和（或）脾肿大；（2）浆膜炎；（3）关节痛持续时间＞2周（无关节炎）；（4）外周血免疫细胞计数增多（≥15000/mm3）。
2.少关节型JIA
定义：发病最初6个月，1～4个关节受累。分2个亚类：（1）持续型少关节型：全疾病过程中受累关节数≤4个；（2）扩展型少关节型：病程6个月后受累关节数＞4个。
排除标准：（1）患银屑病或患儿的一级亲属有银屑病史；（2）大于6 岁、 人类白细胞抗原（HLA）-B27 阳性的男性关节炎患儿；（3）患强直性脊柱炎、附着点炎相关关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎，或一级亲属中患有上述疾病之一；（4）至少2次类风湿因子IgM阳性，2次间隔至少3个月；（5）有全身型JIA的表现。
3.类风湿因子（RF）阳性多关节型JIA
定义：发病最初6个月，受累关节≥5个；在疾病的前6个月RF阳性≥2次，2次间隔至少3个月。
排除标准：（1）患银屑病或患儿的一级亲属有银屑病史；（2）大于6 岁、人类免疫细胞抗原（HLA）-B27 阳性的男性关节炎患儿；（3）患强直性脊柱炎、附着点炎相关关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎，或一级亲属中患有上述疾病之一；（4）有全身型JIA的表现。
4.类风湿因子（RF）阴性多关节型JIA
定义：发病最初6个月，受累关节≥5个，RF阴性。
排除标准：（1）患银屑病或患儿的一级亲属有银屑病史；（2）大于6 岁、人类白细胞抗原（HLA）-B27 阳性的男性关节炎患儿；（3）患强直性脊柱炎、附着点炎相关关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎，或一级亲属中患有上述疾病之一；（4）至少2次类风湿因子IgM阳性，2次间隔至少3个月；（5）有全身型JIA的表现。
5.附着点炎相关关节炎（ERA）
分类标准：关节炎和附着点炎症，或关节炎或附着点炎症伴下述至少2项：（1）骶髂关节压痛或炎症性腰骶部疼痛，或既往有上述疾病；（2）人类免疫细胞抗原（HLA）-B27阳性；（3）6岁以后发病的男性关节炎患儿；（4）急性症状性前葡萄膜炎；（5）一级亲属中有强直性脊柱炎、与附着点炎相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎病史。
排除标准：（1）患银屑病或患儿的一级亲属有银屑病史；（2）至少2次类风湿因子IgM阳性，2次间隔至少3个月；（3）有全身型JIA的表现。
6.银屑病关节炎
分类标准：关节炎合并银屑病，或关节炎合并下述至少2项：（1）指（趾）炎；（2）指甲凹陷（任何时间至少在一个或更多指甲上有2个凹面）或甲脱离；（3）一级亲属患银屑病。
排除标准：（1）大于6 岁、 人类免疫细胞抗原（HLA）-B27 阳性的男性关节炎患儿；（2）患强直性脊柱炎、附着点炎相关关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎，或一级亲属中有上述疾病之一；（3）至少2次类风湿因子IgM阳性，2次间隔至少3个月。
7.未分化关节炎
分类标准：不符合上述任何一项或符合上述2项或2项以上标准的关节炎。
血常规：全身型JIA患儿白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，白细胞计数可高达（30～50）×109/L，并有核左移；中度贫血、正常红细胞性贫血；血小板计数增高，特别是病情加剧者。少关节型JIA多数患儿血常规正常，仅少数患儿出现白细胞计数、血小板计数轻度升高，出现轻度贫血。多关节型JIA患儿可出现白细胞计数、血小板计数中重度升高，可出现轻中度贫血。
血沉（ESR）和C反应蛋白(CRP)：ESR、CRP是检测炎症或疾病活动的指标，与疾病活动情况呈正相关。全身型JIA患儿ESR和CRP明显升高；少关节型JIA患儿ESR基本正常，多数患儿CRP正常，仅少数患儿CRP轻度升高；多关节型JIA患儿可出现ESR中重度增快，CRP中重度升高。
自身抗体检查：类风湿因子（RF）阳性提示严重关节病变。类风湿因子（RF）阴性中约75%患儿能检出隐匿型类风湿因子，对幼年特发性关节炎患者的诊断有一定帮助；40%的患儿出现低中滴度的抗核抗体（ANA）。
X线检查：X线早期显示关节附近软组织肿胀，关节腔增宽，近关节处骨质疏松症，关节附近呈现骨膜炎。晚期可见到关节面骨破坏，以手腕关节多见，骨早期关闭，骺线过度增长，关节腔变窄甚至消失。受累关节易发生半脱位。
关节超声检查：优势在于显示关节积液、滑膜增生和滑膜囊肿比X线和临床检查更为敏感，可准确发现亚临床滑膜炎，对关节内疗法的疗效进行评估；对于幼年特发性关节炎患儿，在可探及范围，超声对骨皮质缺损的显示与X线平片相当，甚至优于平片；其不足之处在于显示大关节和复杂关节欠佳。
胸部CT和腹部超声或CT检查:可以排除肺部感染、纵隔肿瘤和腹腔占位性病变，也可早期发现风湿性肺间质改变等。
磁共振成像（MRI）：可全面评估患儿的关节病变。主要表现包括关节积液、骨髓水肿、滑膜炎、骨侵蚀、软骨损伤、腱鞘炎、附着点炎，关节MRI对于早期发现关节炎症性病变具有高度敏感性。
细菌感染导致的败血性关节炎多为单关节受累，抗菌药物有效且多呈单相性病程；A族乙型溶血性链球菌感染有关的风湿热合并的风湿性关节炎多呈游走性；反应性关节炎多伴消化道、泌尿系统或呼吸道感染症状，常具有自限性疾病。积极寻找病原学证据，有助于鉴别诊断。
骨或滑膜的恶性肿瘤浸润可表现为关节肿痛，影像学发现骨膜反应或骨质破坏有助于鉴别诊断。血液系统肿瘤，如淋巴细胞白血病等肿瘤细胞浸润关节周围时易与JIA混淆，鉴别诊断依赖于骨髓细胞学结果，有时需要反复骨髓穿刺才能发现肿瘤细胞。
包括红斑狼疮、干燥综合征、混合性结缔组织病、幼年型皮肌炎、硬皮病等自体免疫性疾病，以及部分单基因自身炎症性疾病，如Blau综合征、A20单倍剂量不足、甲羟戊酸激酶缺乏症等。患儿可能存在皮肤黏膜、血液、肺脏、肾脏、神经系统或淋巴结等多器官系统受累临床表现，相应自身抗体阳性或基因变异，有助于与JIA 鉴别。
如进行性假性类风湿性发育不良、正屈曲指-关节炎心包炎-发育性髋内翻综合征、原发肥厚性腰椎骨质增生、Smith-McCort发育不良、多中心性腕骨跗骨骨质溶解、Farber病、黏多糖病、多中心性骨溶解伴结节和关节病等遗传性疾病均可累及关节，若临床怀疑这类疾病，可行相应的遗传学检测辅助诊断。
如炎症性肠病相关关节炎、血友病相关关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、创伤性关节炎等，均可导致关节肿痛而易与JIA混淆，通过详细的病史采集、实验室及影像学检查等，结合内镜或病理活检通常可鉴别。
非甾体类抗炎药药：治疗JIA的最常用药物，通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素的合成，从而起到抗炎、止痛、退热、消肿作用。常用药物有萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、尼美舒利等，常见的不良反应包括恶心、腹痛、腹泻、头晕、头痛及皮疹等。
缓解病情抗风湿药：又称慢作用抗风湿药，早期积极、合理使用是减少JIA患儿致残的关键。常用药物有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、环孢素A等。甲氨蝶呤常见不良反应包括胃肠道症状、轻微的免疫细胞和血小板计数改变、肝功能损害，极少数患者可出现肾功能损害和肺间质病变、病情得到完全控制者应停药；柳氮磺吡常见不良反应是胃肠道反应，包括转氨酶升高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用，治疗4个月仍无效应停药，有报道该药可能诱发红斑狼疮样综合征，停药后可消失；羟氯不良反应可有视网膜炎、白细胞计数减少、肌无力和肝功能损害；来米特用于年龄偏大的患儿，常见的副作用是腹泻、转氨酶升高、脱发、皮疹、免疫细胞计数下降和瘙痒等；环孢素A可单用，也可与甲氨蝶呤配合使用，副作用包括齿龈增生、多毛症、肾功能不全和高血压。
肾上腺皮质激素：能迅速减轻关节炎症和全身症状，其剂量和给药途径取决于疾病临床分类和病情严重程度。临床应用适应证：
①全身型JIA：非甾体类抗炎药物或其他治疗无效的全身型JIA可加服泼尼松。一旦体温得到控制逐渐减量至停药。合并心包炎则需大剂量泼尼松，待控制后逐渐减量至停药，或甲泼尼龙冲击治疗，连续3天，随后口服小剂量泼尼松。
②多关节型JIA：对非甾体类抗炎药和缓解病情抗风湿药未能控制的严重患儿，加用小剂量泼尼松顿服，可减轻关节症状，改善生活质量。
③少关节型JIA：不主张用肾上腺皮质激素全身治疗，可酌情在单个病变关节腔内抽液后，注入醋酸氢化可的松混悬剂局部治疗。
④虹膜睫状体炎：轻者可用扩瞳剂及肾上腺皮质激素类眼药水点眼。对严重影响视力患者，除局部滴注肾上腺皮质激素眼药水外，需加用小剂量泼尼松口服。
对银屑病关节炎不主张用肾上腺皮质激素。
生物制剂：①抗肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂：对大多数多关节型JIA和部分全身型JIA有效，多用于甲氨蝶呤无效或不耐受患者，可使患儿的病情得到显著改善。常见药物有依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗、英夫利西单抗等。常见不良反应有注射部位反应、头痛和轻至中度的上呼吸道感染；②白细胞介素 1和白细胞介素 6受体拮抗剂：白细胞介素 1β单抗（阿那白滞素）和白细胞介素 6受体拮抗剂（托珠单抗）已被美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准用于治疗 JIA。阿那白滞素在中国暂未上市（截至2021年），在中国仅有托珠单抗获批用于2岁及以上JIA的治疗，其主要副作用是中性粒细胞减少、肝酶升高、严重感染等。
其他药物治疗：静脉输注免疫球蛋白（IVIG ），应用依托泊苷及血浆置换，但报道较少，作用尚不确定。中国有报道中药提纯制剂芍药总治疗幼年特发性关节炎有一定疗效。
幼年特发性关节炎患儿经过正规药物治疗，病情仍不能控制，为改善生活质量可考虑手术治疗。幼年特发性关节炎滑膜切除的适应证与疗效尚有争论。一些矫正严重畸形的重建手术如全关节置换，均应待骨关节发育成熟时，约18岁后才能进行。
JIA患儿除急性期需暂时卧床休息，应鼓励并指导其对受累关节进行被动和主动活动，进行能耐受的体育锻炼，以减轻患者肢体的疼痛，降低肌肉痉挛，改善软组织的伸展性，增进关节活动及功能。
JIA患儿因慢性疾病或残疾造成的自卑心理，应采用心理治疗，鼓励他们参加正常活动和上学；取得家长配合，增强他们战胜疾病的信心，使患儿的身心健康成长。
自体干细胞移植在JIA的应用尚处于尝试阶段，结果仍有争议。
幼年特发性关节炎患儿总体预后较好，但不同亚型幼年特发性关节炎的预后具有很强的异质性。全身型JIA预后较差，多数患儿会有长期的功能残疾；大多数少关节型JIA患儿预后良好，但部分患儿病情易反复。最坏的预后是视力丧失，尤其在早期即有明显的眼睛受累；约30%的多关节型JIA患儿可达到长期缓解，对称性关节及早期手部关节受累的患儿容易远期致残及预后较差。
1864年，Cornil描述了一位从12岁就开始患有慢性关节炎的29岁女性患者，并首次提出了儿童时期的多关节炎概念。1890年，Diamant-Berger回顾分析了已发表文献中的35例及他自己的3例儿童多关节炎病例，认为这种病可以急性起病，主要累及大关节，病情可以缓解和加重，经常影响患儿的正常生长发育，预后总体较好。1897年，Still详细描述了12例儿童多关节炎患者的临床表现，包括淋巴结肿大和脾大，经常发生心包炎，经常易于累及颈椎，可有发热及生长延缓；他认为儿童关节炎的病因可能与成人RA不同，可能包括了不止一种疾病。Still的这种经典描述是临床观察中一个相当著名的例子。现在全身型幼年特发性关节炎有时仍被称作Still病。1901年，Hisrschsprung证实了Still的观察，随后陆续发表了一系列有关儿童慢性关节炎的文献。1946年Coss和Boots提出了“幼年类风湿关节炎”这个词，用于描述儿童的慢性关节炎。
1998年4月，瑞典Lund University举办了由世界各国70多名风湿科、骨科、骨质疏松症、创伤学及理疗与康复专家参加的研讨会，会上Lars Lidgren教授提出将2000-2010年定为“骨与关节的十年”。2000年，世界卫生组织（WHO）在日内瓦正式在全球启动此项活动，并于2003年起将每年的10月12日定为“世界关节炎日”，通过设定不同的主题来提醒人们重视对关节炎的防治，减少因关节炎导致的劳动力丧失。
幼年型关节炎.ICD-10版本：2019.2024-04-10
幼年特发性关节炎.用于死因与疾病统计的ICD-11.2024-04-10
世界关节日|患者超4亿!你的关节还好吗?.光明网.2024-03-22