更新时间：2024-09-21 17:36
肺结节病（lung sarcoidosis）是一种病因及发病机制暂未明确的系统性肉芽肿性疾病，可侵犯全身各器官，90%累及肺，以肺、肺门淋巴结较多见，也可累及浅表淋巴结、肝、脾及皮肤等。该病由英国医生Hutchinson于1877年首次报道。
细胞免疫和体液免疫功能素乱是主要发病机制。多数肺结节病患者无临床症状，典型组织学表现为沿淋巴管分布的轮廓清晰、形态良好的非干酪性肉芽肿。仅依靠病理学检查很难确诊肺结节病，需结合影像特点、临床表现及受累部位等联合诊断。根据肺部及纵隔淋巴结受侵情况，肺结节病分为5期。
结节病的自然缓解率在I期是55%~90%，II期40%~70%，III血期10%~20%。结节病出现明显的肺内或肺外症状，尤其累及心脏、神经系统等，需要使用全身糖皮质激素治疗。结节病的复发率较高，因此，结节病治疗结束后也需要3~6个月随访一次，至少3年或直至病情稳定。
细胞免疫和体液免疫功能素乱是主要发病机制。在某些致结节病的抗原刺激下，肺泡巨细胞被激活而释放IL-1，IL-1激发淋巴细胞释放IL-2，使CD4+T淋巴细胞增殖，B细胞活化，分泌免疫球蛋白和自身抗体。活化的淋巴细胞释放细胞因子，使单核细胞、淋巴细胞浸润肺泡，随着病情发展，肺泡内炎性细胞减少，上皮样细胞增多，肉芽肿形成。后期，成纤维细胞增多，分泌胶原纤维，导致肺广泛纤维化。
结节病的临床表型以及患病的种族差异提示遗传因素的作用，家族和病例对照研究证实与结节病易感和表型关系最为密切的基因位于6号染色体的MHC区域。其他候选基因如细胞因子、化学趋化因子受体等均不具备可重复性，功能的有效性未能得到证实。
伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)、痤疮丙酸杆菌(Propionibacterium 痤疮)、结核和其他分枝杆菌等作为结节病的可能病因没有被证实。截至2021年没有感染性病因或其他因素被一致证明与结节病的发病相关。
结节病以受累脏器，尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点，病变组织聚集大量激活的Th1型CD4*T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫异常表现。结节病的确切病因和发病机制还不清楚。截至2021年观点是遗传易感者受特定的环境抗原刺激，抗原呈递细胞吞噬处理抗原，经II类白细胞相关抗原(HLA)分子传递到CD4*细胞的T细胞受体(TCR)，诱发受累脏器局部产生Th1型免疫反应，导致细胞聚集、增生分化和肉芽肿形成；同时产生的白介素IL-2、IL-12、1L-18、、肿瘤坏死因子等细胞因子和化学趋化因子促进肉芽肿形成。
由于部分病例无症状和可以自然痊愈，所以没有确切的流行病学数据。结节病多发于中青年(\u003c40岁) ，女性发病稍高于男性，患病率从不足到高于都有报道，以斯堪的纳维亚半岛和美籍非洲人群的患病率最高，寒冷地区多于热带地区，黑种人多于白种人，呈现出明显的地区和种族差异。
肺结节病的基本病变是非干酪样坏死性肉芽肿及病变晚期肺间质广泛纤维化。通常有以下特点：肉芽肿的大小较一致，境界清楚，互不融合；结节中央无干酪样坏死，周围淋巴细胞浸润较少；多核巨细胞中可见两种包涵体：星形体和Schaumann小体。早期为非特异性肺泡炎表现，胸片上呈腺泡结节小斑片状阴影，以两侧肺门为中心向外扩散。中期则有肺间质浸润，表现为肺纹理增厚、粗乱、网状结节状阴影。晚期除有结节样改变外，尚有肺间质纤维化，病变甚者可见肺大疤。
结节病的临床表现和自然病程有较大的个体差异，因起病的缓急和累及器官的多少而不同。90%以上的病例累及肺和胸内淋巴结，约50%的病例无症状，只是在胸部X线检查时才被发现。早期结节病的特点是临床症状较轻而胸部X线异常明显，后期主要是肺纤维化导致的呼吸困难。早期常见的呼吸道症状有咳嗽、无痰或少痰，偶有少量血丝至发细。肺部体征不明显，可有乏力、低烧、盗汗、食欲缺乏、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急，部分患者有少量湿哆音或抢发音。如结节病累及其他器官，可发生相应的症状和体征。皮肤常见表现为结节性红斑（多见于面颈部、肩部或四肢）、冻疮样狼疮、麻疹、血疹等。眼部受累者可有虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜-结膜炎等。该病也可累及外周淋巴结、肝、脾、骨关节、肌肉、心脏、神经中枢等，而出现相应的症状和体征。
0期：正常。
I期：胸内淋巴结肿大，肺内无病变
Ⅱ期：肺内有病变，又可分ⅡA伴淋巴结肿大，ⅡB不伴淋巴结肿大
Ⅲ期：肺纤维化内结节。
结节病典型表现为双侧肺门淋巴结对称性肿大（程度显著），常伴多个淋巴结肿大。肺内病变主要分布于上中肺野、胸膜下区。20—40岁女性好发，病程进展缓慢，轻者可无症状，临床症状与影像学表现常不相称，Kveim试验阳性，诊断不难。应与肺门结核、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤及未分化型小细胞癌等鉴别。病变发展至纤维化期需与癌性淋巴管炎、间质性肺炎、嗜酸性肉芽肿等鉴别。
结节病的诊断应符合三个条件，一是患者的临床表现和X线表现与结节病相符合。二是活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节。三是除外其他原因引起的肉芽肿性病变。
建立诊断以后，还需判断涉及器官的范围和活动性。活动性判断缺乏严格的标准，通常起病急、临床症状明显，病情进展较快，主要器官受累，血液生化指标异常，血清血管紧张素转换酶活性升高，高脂血症，高尿酸症，血清SIL-2R升高等，提示属于活动期。
血液检查无特异性变化，可有红细胞沉降率（血沉）增加，血清球蛋白部分增高（以IgG增高者见多）和C反应蛋白增高等。在活动期可有淋巴细胞中度减少、血钙增高、血清尿酸增加、血清碱性磷酸酶升高，血清血管紧张素转换酶活性增加。血清可溶性IL=2受体水平增高，对诊断和判断活动性有一定的参考意义。
约2/3的结节病患者对SIU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。
活体组织检查是诊断结节病的重要方法。如果皮肤和浅表淋巴结受累，是首选的活检部位，胸内型结节病，可以选择支管黏膜和经纤维支气管镜肺活检，即使在直视下或X线胸片没有明确病变的部位取活检，其阳性率也可达70%～90%。摘取多处组织活检可以提高诊断的阳性率。
初期无变化，随病情发展可出现肺功能减退、限制性通气功能障碍（肺活量肺总量下降）和弥散功能障碍。喉、气管、支气管受累或肺囊性纤维化可引起阻塞性通气障碍，从而产生混合性通气功能障碍。
异常的胸部X线表现是结节病的首要发现，约有90%以上的患者伴有胸片的改变，肺门、支气管旁、纵隔淋巴结肿大是肺部浸润主要的表现。典型的改变是双侧对称性肺门淋巴结明显肿大呈阳芋状，边界清晰，密度均匀，肺部病变多数为两侧弥漫性网状、网结节状、小结节状或片状阴影，后期可发展成肺间质纤维化或蜂窝肺。CT能更准确地估计结节病的类型，肺间质病变的程度和淋巴结肿大的情况，结节病的淋巴结肿大通常无融合和坏死，也不侵犯邻近器官，有助于与淋巴瘤、淋巴结结核病鉴别。
肺门及纵隔淋巴结肿大多在1~3厘米，增强扫描均匀强化，一般不融合。肺部可见多发斑片状、栗粒状及结节状阴影，沿肺纹理分布，肺纹理增多、增粗，小叶间隔及叶间胸膜增厚。HRCT可见肺内支气管血管束增粗，周围可见多发大小不等小结节状影，小叶间隔增厚，晚期可出现明显纤维化。
应与肺部淋巴结结核、淋巴瘤、肺门转移性肿瘤、其他肉芽肿瘤等疾病进行鉴别诊断。
患者较年轻，常有中毒症状，结核菌素试验多为阳性、肺门淋巴结一般为单侧性，有时伴有钙化，可见肺部无发病灶。CT可见淋巴结中心区有坏死。
常见全身症状有发热、消瘦、贫血等，胸膜受累，出现胸腔积液、胸内淋巴结肿大，多为单侧或双侧不对称肿大，淋巴结可呈现融合，隆突下等处的纵隔淋巴结。肿瘤组织可侵犯邻近器官，如出现上腔静脉阻塞综合征等。结合其他检查及活组织检查可鉴别。
肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征。对可疑原发灶做进一步的检查可助鉴别。
如过敏性肺炎、肺硅沉着症、感染性、化学性因素所致的肉芽肿，应与结节病鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。
结节病的自然缓解率在I期是55%~90%，Ⅱ期40%~70%，Ⅲ期10%~20%。因此，无症状和肺功能正常的I期结节病无需治疗，无症状和病情稳定的ⅡI期和Ⅲ期，肺功能轻微异常，也不需要治疗。出现症状持续或进行性肺损害；器官功能受到危害，如眼部严重受累，中枢神经系统或心脏受累，肝、肾功能障碍；持续性高血钙；局部激素治疗无效的后或前葡萄膜炎；垂体病变；肌病；可触及的脾肿大或有脾功能亢进证据如血小板减少等；明显乏力、体重下降、毁容性皮肤损害及淋巴结肿大等情况需要进行治疗。结节病的复发率较高，因此，结节病治疗结束后也需要每3~6个月随访一次,至少3年或直至病情稳定。
糖皮质激素是治疗结节病的基本药物，能迅速改善症状，逆转器官功能障碍，对慢性结节病可预防或阻止进行性肺纤维化。常用泼尼松0.5mg/(千克d),连续4周,随病情好转逐渐减量至维持量，通常为5~10mg，疗程6~24个月。长期服用糖皮质激素者，应严密观察激素的不良反应。
抗疮药（磷酸氯喱）适用于皮肤黏膜受损为主的结节病，特别是冻疮样狼疮、严重鼻结节病且对糖皮质激素无反应者。细胞毒药物例如甲氨蝶呤、硫唑嘎吟、环磷酰胺等，可用于糖皮质激素治疗效果不佳的患者。
（1）戒烟，远离二手烟，非吸烟者避免被动吸烟；
（2）保护环境，减少空气污染，做好职业防护，必要时佩戴口罩；
（3）减少厨房油烟的危害，如加强厨房通风，使用有效油烟机，多采用煮、炖等不会产生油烟的烹方式；
（5）健康的生活方式。积极锻炼，增强体质，性格开朗，不生闷气，早睡早起，科学合理饮食是预防肺癌最简单、最有效的方法。
（6）积极、规律体检筛查。建议年龄大于≥40岁的人群，应行年度CT筛查。
与结节病的临床类型有关。急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好；而慢性进行性，多个器官功能损害、肺广泛纤维化等则预后较差。死亡原因常为呼吸功能不全或心脏、中枢神经系统受累所致。结节病的病程和预后变化很大，自发缓解率为70%，慢性病程者仅占10%～30%，病死率为1%～5%，其中75%的死亡与进展期肺结节病有关。死亡原因常为呼吸功能不全或心脏、中枢神经系统受累所致。
人类对结节病的认识始于19世纪80年代初。在1887年，乔纳森·哈钦森(Jonathan Hutchinson)首次对该病进行了描述，当时他的一位患者出现了面部和肢体皮肤病变，于是他以该患者的姓氏(Mortimer)将这种疾病命名为莫蒂默病(Mortimer's malady)。1889年，法国巴黎的贝尼耶(Besnier)报道了一位34岁的男性患者，其鼻部、耳垂和面部中央皮肤出现了紫罗兰色损害，他认为这是红斑狼疮的变异类型，并将其称为"冻疮样狼疮(lupus pernio)"。1899年，凯撒·伯克(Caesar Boeck)首次描述了周围淋巴结肿大和变应性皮肤结节性血管炎患者病灶中存在的特征性非干酪性肉芽肿，他将其视为类似于肉瘤组织的病变，并提出了"皮肤多发良性肉瘤样变"这一疾病名称。此后眼部、骨骼、肺脏和腮腺组织肉瘤样病变的报道陆续出现，但人们当时还没有认识到结节病作为一种具有相同本质的系统性疾病。
约尔根·肖曼是瑞典的皮肤病学家，他对结节病的认识做出了重要贡献。在1914年，他提出贝尼耶描述的"冻疮样狼疮"和凯撒·伯克的"多发性肉瘤样病变"实际上是同一种疾病的不同表现，并将其命名为"良性淋巴肉芽肿病"。他认为这种疾病是结核病的一种变异形式。1935年，威廉斯和尼克森报道，将结节病组织的悬浮液注射到可疑结节病患者的皮肤内，可使患者的皮肤上形成了坚硬的丘疹。1941年，挪威皮肤病学家安斯迦·卡韦姆(Ansgar Kveim)在进行组织活检时发现，这些丘疹中含有肉瘤样肉芽肿。随后，路易斯·希尔兹巴赫(Louis Siltzbach)和其他学者进一步研究，发现这种"卡韦姆反应"在80%的结节病患者中呈阳性，显示出肉芽肿的形成。这一反应对结节病的诊断具有很高的特异性。
对结节病认识的另一个重要突破，主要归功于瑞典的斯文·洛夫格伦在20世纪40年代和50年代的创新性观察。他发现结节病常常首先表现为无症状的双侧肺门淋巴结肿大或急性结节性红斑。到了20世纪50年代，人们报道了糖皮质激素可以成功治疗结节病。20世纪70年代，支气管肺泡灌洗术开始应用于临床研究。通过这一技术，人们发现了肺结节病的细胞学机制，进一步认识到结节病与炎症局部T细胞免疫增强有关。人们对结节病认识已经过140年，但仍然有诸多未明之处，这主要包括：病因依然明、症状非特异、复杂杂变，与结核病等相互掺杂，导致初始疗方向出现偏差，从而影响预后，截至2017年仍缺乏特异的诊断手段，难治性结节病及复发患者处理困难。
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结节病的诊疗概述.中国知网.2024-01-15
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