慢性阻塞性肺疾病(一种常见的慢性气道疾病)

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关。1994年，欧洲呼吸病学会（ERS）制定了慢阻肺定义：是以最大呼吸流量减低及肺部通气受限为特点的疾病。

引起慢阻肺的病因可概括为个体易感因素和环境因素的共同作用，包括遗传因素、吸烟、空气污染、呼吸道感染等。慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，常见右心衰竭、呼吸衰竭、自发性气胸等并发症。诊断慢阻肺时，应全面采集病史，包括症状、危险因素暴露史等，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%是诊断慢阻肺的肺功能标准；胸部影像学检查包括胸部X线和CT检查；心电图和超声心动图检查有助于对晚期慢阻肺、慢阻肺急性加重的鉴别诊断等。

对慢阻肺的治疗可分为稳定期的治疗、急性加重期治疗、外科治疗。其中，稳定期的治疗包括：劝导病人戒烟、长期家庭氧疗、支气管扩张剂治疗、糖皮质激素治疗等；急性加重期慢阻肺应先确定急性加重的原因及严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗，包括低流量吸氧、机械通气、抗生素治疗等方法，外科方法仅适用于少数有特殊指征的病人，手术方式包括肺大疱切除术和肺减容手术。戒烟是预防慢阻肺最重要的措施，流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止慢阻肺病人反复感染可能有益。预后方面，慢阻肺的反复发作是最大的危害，坚持不发作的患者5年存活率超过80%；每年发作3次以上的患者，5年存活率不足30%。轻、中度慢阻肺的预后相较之下之下更好。

慢性阻塞性肺病是全球第三大死因，2019年造成约323万人死亡。慢阻肺是中国2016年第五大死亡原因、2017年第三大伤残调整寿命年的主要原因。2018年，中国慢阻肺的患病率占40岁以上人群的13.7%。1979年，中国慢性支气管炎临床会议，提出“COPD”这一国际公认的诊断名词，修订慢性支气管炎的临床诊断标准、分型、分期和病情判断标准。2001年4月美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO）共同发表“COPD全球倡议（GOLD）”。2024年9月13日，慢性阻塞性肺疾病被纳入中国国家基本公共卫生服务项目。

命名

慢性阻塞性肺疾病的名词初见于20世纪60年代早期，用以替代1959年汽巴来宾学术研讨会（Ciba Guest Symposium）应用的慢性非特异性肺病（ehronic non-Specifc lung disease，CNSLD），在汽巴来宾学术研讨会中讨论了慢性肺气肿及有关情况的命名、定义及分类。

1963年，William第一次提出慢阻肺的名词。1987年，美国胸科协会（ATS）提出的慢性气道阻塞（chronic airway obstruction，CAO），系指慢阻肺和支气管哮喘。1994年，欧洲呼吸病学会（ERS）制定了慢阻肺定义：是以最大呼吸流量减低及肺部通气受限为特点的疾病，这种表现在几个月内无显著变化，多数通气受限是缓慢进行性加重的，且不可逆转。

病因

引起慢阻肺的危险因素具有多样性的特点，宏观上可概括为个体易感因素和环境因素共同作用。

个体因素

遗传因素

慢阻肺有遗传易感性。α1-抗胰蛋白酶重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关，中国尚未见α1-抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿的正式报道。某些基因（如编码MMP12、GST的基因）的多态性可能与肺功能的下降有关，全基因扫描显示α尼古丁乙酰胆碱受体、刺猬亚科因子相互作用蛋白（HHIP）等与慢阻肺或者肺功能相关。国际慢阻肺遗传学联盟的研究发现82个与慢阻肺有关的基因位点，不同的基因与慢阻肺的不同病理或临床特征关联，从遗传基因的角度支持慢阻肺存在异质性。

年龄和性别

年龄是慢阻肺的危险因素，年龄越大，慢阻肺患病率越高。慢阻肺患病率在男女性别之间的差异报道不一致，但也有研究报道女性对烟草烟雾的危害更敏感。

肺生长发育

妊娠、出生和青少年时期直接和间接暴露于有害因素时可以影响肺的生长，肺的生长发育不良是慢阻肺的危险因素。

支气管哮喘（简称哮喘）和气道高反应性

哮喘不仅可以和慢阻肺同时存在，也是慢阻肺的危险因素，气道高反应性也参与慢阻肺的发病过程。

低体重指数

低体重指数也与慢阻肺的发病有关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。吸烟和体重指数对慢阻肺存在交互作用。

环境因素

烟草

吸烟是慢阻肺最重要的环境致病因素。与非吸烟者比较，吸烟者的肺功能异常率较高，第一秒用力呼气容积（FEV1）年下降率较快，死亡风险增加。被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可能会影响子宫内胎儿发育和肺脏生长，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。

燃料烟雾

柴草、煤炭和动物粪便等燃料产生的烟雾中含有大量有害成分，例如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗粒与多环有机化合物等。燃烧时产生的大量烟雾可能是不吸烟女性发生慢阻肺的重要原因。燃料所产生的室内空气污染与吸烟具有协同作用。改用清洁燃料同时加强通风，能够延缓肺功能下降的速率，减少慢阻肺发病的危险度。

空气污染

空气污染物中的颗粒物质（PM）和有害气体物质（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用，空气中PM2.5的浓度超过35μg/m3时，慢阻肺的患病危险度明显增加。空气中二氧化硫的浓度可随着PM的升高而升高，且与慢阻肺急性加重次数呈正相关。

职业性粉尘

当职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等）的浓度过大或接触时间过久，可导致慢阻肺的发生。职业环境接触的刺激性物质、有机粉尘及过敏原等可导致气道反应性增高，通过这一途径参与慢阻肺的发病。

感染和慢性支气管炎

呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的重要因素，病毒和（或）细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。儿童期反复下呼吸道感染与成年时肺功能降低及呼吸系统症状的发生有关。慢性支气管炎会增加发生慢阻肺的可能性，并可能与急性加重的次数和严重程度有关。

社会经济地位

慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相关。室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差异可能存在一定内在联系。

发病机制

慢阻肺的发病机制复杂、尚未完全阐明。炎症、Caspase-3-抗蛋白酶失衡、氧化应激等机制共同作用，最终产生两种重要病变：①小气道病变，包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黏液栓等，使小气道阻力明显升高。②肺气肿病变，使肺泡对小气道的正常拉力减小，小气道较易塌陷；同时肺气肿使肺泡弹性回缩力明显降低。这种小气道病变与肺气肿病变共同作用，造成慢阻肺特征性的持续性气流受限。

炎症机制

气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞参与了慢阻肺的发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性Caspase-3等多种生物活性物质，引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。

蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制

蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中，α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿。吸入有害气体和有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗Caspase-3的活性。先天性α1-AT缺乏多见于北欧血统的个体，中国尚未见正式报道。

氧化应激机制

研究表明慢阻肺病人的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子、羟根、次氯酸、H202和一氧化氮等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质、核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NF-κB，参与多种炎症介质的转录，如白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-a）以及诱导型一氧化氮合酶（NOS）和环氧合物酶等的转录。

其他机制

如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与慢阻肺的发生、发展。

流行病学

世卫组织数据显示，慢性阻塞性肺病是全球第三大死因、全球健康状况不佳的第七大原因（以残疾调整生命年衡量），2019年造成约323万人死亡。在70岁以下人群中，近90%的慢性阻塞性肺病死亡发生在低收入和中等收入国家。在高收入国家，吸烟造成的慢性阻塞性肺病占病例数的70%以上。在低收入和中等收入国家，吸烟造成的慢性阻塞性肺病占病例数的30-40%，家庭空气污染是一个主要的风险因素。世界卫生组织（WHO）关于病死率和死因的预测数字显示，随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾患者数超过每年540万人。

2007年，对中国7个地区约2万名成年人的调查结果显示，40岁及以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。2018年，“中国成人肺部健康研究”调查结果显示，中国20岁及以上成人慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上人群患病率高达13.7%，估算中国患者数近1亿，提示中国慢阻肺发病仍然呈现高态势。根据全球疾病负担调查，慢阻肺是中国2016年第五大死亡原因、2017年第三大伤残调整寿命年的主要原因。在中国，慢阻肺是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病最常见的病因，约占全部病例的80%。

病理生理学

病理学表现

慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管。在中央气道表现为炎症细胞浸润，上皮损伤，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。外周小气道病理改变包括：外周小气道（内径<2mm）的阻塞和结构改变，小气道的狭窄与管周纤维化导致的气道重塑，终末细支气管和过渡性细支气管的丢失。这些改变在早期的慢阻肺患者就已经存在。气道壁多种炎症细胞浸润（巨噬细胞、中性粒细胞、B细胞和T细胞等），增多的黏液分泌物阻塞气道管腔，引起固定性气道阻塞及气道壁结构重塑。肺气肿导致附着在小气道周围的肺泡间隔破坏，使维持小气道开放的力量减弱。上述病理改变共同构成慢阻肺气流受限的病理学基础。

肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，外观灰白或苍白，表面可见大小不一的大疱。显微镜下可见肺实质破坏、呼吸性细支气管的扩张和破坏，形成小叶中央性肺气肿为主的肺气肿改变。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域，但随着病情的发展，可弥漫分布于全肺。

在慢阻肺早期就开始出现肺血管的改变。轻-中度（GOLD分级1~2级）慢阻肺的肺小血管就存在血管内膜增厚。随着病情加重，平滑肌细胞增生肥大、蛋白聚糖和胶原蛋白的增多使血管壁进一步增厚。在重度-极重度（GOLD分级3~4级）慢阻肺中存在血管壁弹性纤维增厚、平滑肌增殖、血管壁炎症细胞浸润和肺毛细血管数量减少。慢阻肺晚期继发肺源性心脏病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。

病理生理改变

慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。可伴有黏液高分泌、气道上皮纤毛功能障碍、全身的不良效应等。严重者可合并肺动脉高压、慢性肺源性心脏病和呼吸衰竭。慢阻肺患者往往同时存在多种全身合并症，并与疾病严重程度相关。

气流受限及气体陷闭

进行性发展的不可逆的气流受限为慢阻肺病理生理的核心特征，表现为FEV1/用力肺活量（FVC）及FEV1的降低，与小气道阻力增加和肺泡弹性回缩力下降相关。气流受限使呼气时气体陷闭于肺内，致肺气肿和胸内压增高，导致肺泡通气量下降及心室充盈异常，进而引起劳力性呼吸困难和活动耐量的下降。过度充气在慢阻肺早期即可出现，是劳力性呼吸困难的主要机制。

气体交换异常

慢阻肺的气体交换异常存在多种机制。气流受限致肺过度充气和肺容量增加，降低吸气肌肉力量；气道阻力增加导致呼吸负荷增加；两者的共同作用可导致呼吸负荷与肌肉力量之间的失衡，通气驱动力减弱，使肺泡通气量明显下降。肺实质的广泛破坏，肺毛细血管床减少，使通气/血流比率失调，气体交换进一步恶化，出现低氧血症常同时伴有高碳酸血症。这一系列的病理生理改变在慢阻肺急性加重时会进一步紊乱，导致患者出现严重的呼吸困难。

黏液高分泌和纤毛功能失调

烟草烟雾和其他有害物质刺激导致杯状细胞数量增加，黏膜下腺体增大，进而出现黏液高分泌；吸烟可使柱状上皮鳞状化生，纤毛变短而不规则，引起纤毛运动障碍。黏液高分泌和纤毛功能失调是导致慢性咳嗽咳痰的重要原因。但并非所有的慢阻肺患者都有黏液高分泌，黏液高分泌也不一定都伴随气流受限。

动脉性肺动脉高压

随着慢阻肺的进展，慢性缺氧导致肺小动脉缺氧性收缩，内皮细胞功能障碍以及平滑肌肥大、增殖，共同参与了缺氧性肺动脉高压的发生发展，进而出现慢性肺源性心脏病和右心衰竭，提示预后不良。

临床表现

症状

慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。早期慢阻肺患者可以没有明显的症状，随病情进展日益显著；咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现。

症状特征及演变：①慢性咳嗽：是慢阻肺常见的症状。咳嗽症状出现缓慢，迁延多年，以晨起和夜间阵咳为著。②咳痰：多为咳嗽伴随症状，痰液常为白色黏液浆液性，常于早晨起床时剧烈阵咳，咳出较多黏液浆液样痰后症状缓解；急性加重时痰液可变为黏液脓性而不易咳出。③气短或呼吸困难：早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到呼吸困难；活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”。④胸闷和喘息：部分患者有明显的胸闷和喘息，此非慢阻肺特异性症状，常见于重症或急性加重患者。

体征

慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，胸部体检可见以下体征：

视诊及触诊：胸廓前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽；呼吸变浅、呼吸频率增快、呼气时相延长、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹呼吸矛盾运动，部分患者在呼吸困难加重时采用缩唇呼吸方式和（或）前倾体位；合并低氧血症时可见患者黏膜和皮肤发；触诊可有剑突下心脏抬举感等。

叩诊：胸部叩诊可呈过清音，心浊音界缩小，肺肝界降低，均系肺气肿所致。

听诊：双肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干性啰音或哮鸣音和（或）湿啰音；心音遥远，剑突下心音较清晰响亮。此外，合并肺心病时患者可见下肢水肿、腹水和肝脏肿大并压痛等体征；合并肺性脑病时偶可引出神经系统病理体征。

并发症

右心衰竭：当慢阻肺并发慢性肺源性心脏病失代偿时，可出现食欲不振、腹胀、下肢（或全身）浮肿等体循环淤血相关的症状。

呼吸衰竭：多见于重症慢阻肺或急性加重的患者，由于通气功能严重受损而出现显著的低氧血症和二氧化碳留（Ⅱ型呼吸衰竭），此时患者可有明显发绀和严重呼吸困难；当二氧化碳严重潴留，呼吸性酸中毒失代偿时，患者可出现行为怪异、妄、嗜睡甚至昏迷等肺性脑病的症状。

自发性气胸：多表现为突然加重的呼吸困难、胸闷和（或）胸痛，可伴有发绀等症状。

合并症

慢阻肺常合并其他疾病（合并症），可发生在不同程度气流受限的患者中，对疾病进展、就诊、住院和病死率有显著影响。有些合并症的症状与慢阻肺类似，可能被忽视，例如心力衰竭导致的呼吸困难，抑郁症导致的乏力及体能下降等。慢阻肺本身也是对其他疾病预后产生不良影响的重要合并症。充血性心力衰竭的住院患者或行冠脉搭桥术等心脏手术的患者，合并慢阻肺者较未合并者病死率更高。

心血管疾病

心血管疾病是慢阻肺常见和重要的合并症，主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心律失常、高血压和外周血管疾病。

骨质疏松症

骨质疏松是慢阻肺的主要合并症之一，与健康状况和预后差相关，但临床上常存在诊断不足。骨质疏松症与肺气肿、低体重指数相关。

焦虑和抑郁

焦虑和抑郁是慢阻肺重要合并症，常发生于年轻女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高及合并心血管疾病的患者。抑郁与较差的健康状况、急性加重风险增加和急诊入院相关。

肺癌

肺气肿和肺癌的相关性高于气流受限和肺癌的相关性，同时具有肺气肿和气流受限者肺癌风险最大，而高龄和大量吸烟史进一步增大风险。肺癌发生的常见危险因素包括：（1）年龄>55岁；（2）吸烟史>30年包；（3）胸部CT检查发现肺气肿；（4）存在气流限制FEV1/FVC<0.7；（5）体重指数<25kg/m2；（6）有肺癌家族史。低剂量胸部CT（LDCT）筛查可及时发现早期肺癌，可作为改善肺癌长期生存率的潜在措施。肺癌是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因，合并慢阻肺使肺癌患者预后更差，增加术后并发症，例如支气管胸膜瘘、肺炎、长时间漏气、长时间机械通气等。

代谢综合征和糖尿病

慢阻肺患者常合并代谢综合征和糖尿病，而后者可能影响慢阻肺预后。

胃食管反流病

胃食管反流病（GRED）是慢阻肺急性加重的独立危险因素，其机制仍未阐明。

支气管扩张

慢阻肺患者进行胸部CT检查常显示以往未发现的支气管扩张，多为轻度的柱状支气管扩张，囊状支气管扩张不常见。这种所谓的“影像性支气管扩张”与主要诊断为支气管扩张症者相比，其临床意义是否相同还尚未清楚。慢阻肺患者合并影像性支气管扩张的患病率报道不一，介于4%~69%。研究发现，合并支气管扩张与慢阻肺急性加重病程延长、气道铜绿假单孢菌定植、病死率升高相关。

阻塞性睡眠呼吸暂停

慢阻肺患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患病率为20%~55%，中重度慢阻肺患者OSA患病率可高达65.9%，当两者并存时称为重叠综合征（Overlap 综合征，OS）。OS患者较单纯慢阻肺或单纯OSA患者睡眠时的血氧下降更频繁，出现低氧血症和高碳酸血症的睡眠时间比例更长，心律失常更频繁，更易发展为动脉性肺动脉高压，并发慢性呼吸衰竭和心功能不全。OSA作为慢阻肺的合并症之一，对慢阻肺的病理变化、气道炎症和全身炎症、慢阻肺急性加重发生频率、治疗选择和预后均有影响。

慢阻肺作为其他疾病的合并症

已有越来越多的老年人同时存在多种慢性疾病，而且大多数慢性疾病患者合并慢阻肺。

检查诊断

检查

肺功能检查

肺功能检查是检测气流受限公认的客观指标，是慢阻肺诊断的“金标准”，也是慢阻肺的严重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。慢阻肺的肺功能检查除了常规的肺通气功能检测如FEV1、FEV1与FVC的比值（FEV1/FVC）以外，还包括容量和弥散功能测定等，有助于疾病评估和鉴别诊断。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%是判断存在持续气流受限，诊断慢阻肺的肺功能标准。

在临床实践中，如果FEV1/FVC在68%~70%之间，建议3个月后复查是否仍然符合FEV1/FVC<70%的条件，减少临界值病例的过度诊断。在明确慢阻肺诊断的前提下，以FEV1占预计值%来评价气流受限的严重程度。气流受限导致的肺气肿，使肺总量（TLC）、残气容积（RV）、功能残气量（FRC）、残气容积与肺总量比值（RV/TLC）增高，肺活量（VC）减低。深吸气量（IC）是潮气量与补吸气量之和。在慢阻肺中，IC的下降与呼气末肺容量增加有关，可作为肺容量变化的简易评估指标。深吸气量与肺总量之比（IC/TLC）可以反映慢阻肺呼吸困难程度，预测死亡风险。肺泡间隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量（DLCO）降低。

胸部影像学检查

胸部X线检查

慢阻肺早期X线胸片可无明显变化，随后可出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变。主要X线征象为肺过度充气，表现为肺野透亮度增高，双肺外周纹理纤细稀少，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，严重者常合并有肺大疱的影像学改变。X线胸片对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义。慢阻肺并发动脉性肺动脉高压和肺源性心脏病时，X线胸片表现为：右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽>2mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm；右心室增大。

胸部CT检查

高分辨率CT对辨别小叶中心型和全小叶型肺气肿以及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感度和特异度，多用于鉴别诊断和非药物治疗前评估。对预测肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。利用高分辨率CT计算肺气肿指数、气道壁厚度、功能性小气道病变等指标，有助于慢阻肺的早期诊断和表型评估。

脉搏氧饱和度监测和动脉血气分析

当患者临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰竭时应监测脉搏氧饱和度（SpO2）。如果SpO2<92%，应该进行动脉血气分析检查。呼吸衰竭的动脉血气分析诊断标准为静息状态下海平面呼吸空气时PaO2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴有 PaCO2>50mmHg。

心电图和超声心动图检查

对于晚期慢阻肺以及慢阻肺急性加重的鉴别诊断、并发肺源性心脏病以及慢阻肺合并心血管系统疾病的诊断、评估和治疗具有一定的临床意义与实用价值。慢阻肺合并慢性动脉性肺动脉高压或慢性肺心病心电图可表现为：额面平均电轴≥+90°；V1导联R/S≥1；重度顺钟向转位（V5导联R/S≤1）；RV1+SV5≥1.05mV；aVR导联R/S或R/Q≥1；V1-V3导联呈QS、Qr或qr（酷似急性心肌梗死，应注意鉴别）；肺型P波。慢阻肺合并慢性肺源性心脏病超声心动图可出现以下改变：右心室流出道内径≥30mm；右心室内径≥20mm；右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强；左、右心室内径比值<2；右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm；右心室流出道/左心房内径>1.4；肺动脉瓣曲线出现动脉性肺动脉高压征象者（a波低平或<2mm，或有收缩中期关闭征等）。

血常规检查

稳定期外周血嗜酸粒细胞（EOS）计数对慢阻肺药物治疗方案是否联合吸入性糖皮质激素（ICS）有一定的指导意义，部分患者由于长期低氧血症，其外周血血红蛋白、红细胞和红细胞压积可明显增高，部分患者可表现为贫血。

诊断

病史采集

诊断慢阻肺时，为减少漏诊，应全面采集病史，包括症状、危险因素暴露史、既往史、系统回顾和合并症等。（1）危险因素：遗传因素、肺生长发育、低体重指数等个人因素，以及吸烟、空气污染、职业性粉尘等环境因素；（2）既往史：包括哮喘史、过敏史、结核病病史、儿童时期呼吸道感染及呼吸道传染病史如麻疹、百日咳等；（3）家族史：慢阻肺有家族聚集倾向；（4）发病规律：起病隐匿，缓慢渐进性进展，常有反复呼吸道感染及急性加重史，随着病情进展，急性加重愈渐频繁；（5）发病年龄、与季节的关系：多于中年以后发病，秋、冬寒冷季节症状明显；（6）合并症：心脏病、骨质疏松症、骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁和焦虑等；（7）急性呼吸衰竭和肺源性心脏病史：慢阻肺后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

诊断标准

对有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困难、反复下呼吸道感染史和（或）有慢阻肺危险因素暴露史的患者，临床上应该考虑慢阻肺诊断的可能性。慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即明确存在持续的气流受限。

病情评估

慢阻肺病情评估应根据患者的临床症状、肺功能受损程度、急性加重风险以及合并症/并发症等情况进行综合分析，其目的在于确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未来不良事件的发生风险（如急性加重、住院或者死亡等），以最终指导治疗。

症状评估

可采用改良版英国医学研究委员会（modified British medical research council，mMRC）呼吸困难问卷对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试（COPD Assessment test，CAT）进行综合征评估。

肺功能评估

可使用GOLD分级，按照气流受限严重程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值%为分级标准。慢阻肺患者根据气流受限程度分为1~4级。

急性加重风险评估

慢阻肺的急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。未来急性加重风险的预测因素主要为既往急性加重史，其他可参考症状、肺功能、嗜酸粒细胞计数等。有研究提示，部分慢阻肺患者存在误吸因素导致的急性加重风险增加，需要注意甄别。

慢阻肺急性加重的严重程度受到基础疾病严重程度、合并症等众多因素影响，尚缺乏理想的分级标准。通常分为：（1）轻度：单独使用短效支气管舒张剂治疗；（2）中度：使用短效支气管舒张剂和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素；（3）重度：需要住院或急诊、重症监护病房（ICU）治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。

慢阻肺急性加重住院患者的严重度评估应基于患者体征和血气分析分为3级。Ⅰ级无呼吸衰竭：（1）呼吸频率20~30次/min；（2）未应用辅助呼吸肌群；（3）无精神意识状态改变；（4）无PaCO2升高。Ⅱ级急性呼吸衰竭但不危及生命：（1）呼吸频率>30次/min；（2）应用辅助呼吸肌群；（3）无精神意识状态改变；（4）通过24%~35%实际吸入氧浓度可改善低氧血症；（5）高碳酸血症，PaCO2较基础值升高或升高至50~60mmHg。Ⅲ级急性呼吸衰竭并危及生命：（1）呼吸频率>30次/min；（2）应用辅助呼吸肌群；（3）精神意识状态的急剧改变；（4）低氧血症不能通过>40%浓度的吸氧改善；（5）高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或>60mmHg或出现酸中毒（pH值≤7.25）。

稳定期慢阻肺综合评估与分组

依据肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，即可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合性评估，并依据该评估结果选择稳定期的治疗方案。综合评估系统中，根据患者气流受限程度分为GOLD1~4级；根据症状水平和过去1年的中/重度急性加重史将患者分为A、B、C、D4个组。

当患者的肺功能损害与症状之间存在明显的不一致时，应进一步评价患者的合并症、肺功能（肺容积及弥散功能）、肺部影像学、血氧和运动耐力等指标。对呼吸困难重，但肺功能损害不严重的慢阻肺患者，需排查心血管疾病、胃食管反流、肺血管疾病、焦虑/抑郁等其他导致呼吸困难的常见疾病；对存在严重气流受限，但临床症状却轻微的慢阻肺患者，需注意因运动减少等因素导致的呼吸困难症状被低估，可行6min步行试验等运动耐力测试，以反映患者的症状严重程度，进一步判断其与初始评估是否一致，是否需要加强治疗。

慢阻肺合并症的评估

在对慢阻肺患者进行病情严重程度的综合评估时，还应注意患者的各种全身合并症，如心血管疾病（包括外周性血管疾病）、骨骼肌功能障碍、骨质疏松症、焦虑/抑郁、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、恶性肿瘤、代谢综合征、糖尿病、胃食管反流等慢性合并症，治疗时应予以兼顾。

鉴别诊断

慢阻肺应与哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等疾病进行鉴别。应注意当哮喘发生气道重塑时，可导致气流受限的可逆性减少，需全面分析临床资料才能作出正确的判断。此外还要明确，慢阻肺和哮喘这两种疾病亦可同时存在于同一患者。

治疗

稳定期的治疗

教育与管理

其中最重要的是劝导吸烟的病人戒烟，这是减慢肺功能损害最有效的措施，也是最难落实的措施。对吸烟的病人采用多种宣教措施，有条件者可以考虑使用辅助药物。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

支气管扩张剂

是控制症状的主要措施，可依据病人病情严重程度、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。

（1）β2盐酸肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100~200μg（1~2喷），雾化吸入，疗效持续4~5小时，每24小时不超过8~12喷。长效制剂如沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等，每日吸入2次，茚达特罗每日仅吸入1次。

（2）抗胆碱药：短效制剂如异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，雾化吸入，持续6~8小时，每次40~80μg（每喷20μg），每天3~4次。长效制剂有噻托溴铵（tiotropium 溴化物）粉吸入剂，剂量为18μg，每天吸入1次；噻托溴喷雾剂，剂量为5μg，每天吸入1次。

（3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱，0.1g，每天3次。

糖皮质激素

对高风险病人（C组和D组病人），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量。常用剂型有沙美特罗加替卡松、福莫特罗加布地奈德。

祛痰药

对痰不易咳出者可应用，常用药物有氨溴索，30mg，每日3次；N-乙酰半胱氨酸0.6g，每日2次；或羧甲司坦，0.5g，每日3次。后两种药物可以降低部分病人急性加重的风险。

其他药物

磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特用于具有慢阻肺频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明大环内酯类药物（红霉素或阿奇霉素）应用1年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性加重频率，但有可能导致细菌耐药及听力受损。

长期家庭氧疗

长期家庭氧疗（LTOT）对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。LTOT的使用指征为：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO255~60mmHg，或SaO2<89%，并有动脉性肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间>15h/d。目的是使病人在海平面、静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。

康复治疗

可以使因进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的病人改善活动能力、提高生活质量，是稳定期病人的重要治疗手段，具体包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。

急性加重期治疗

急性加重期慢阻肺应先确定急性加重的原因（最多见的原因是细菌或病毒感染）及病情的严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

支气管扩张剂

使用的药物与稳定期相同，如β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类药等。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250~500μg，通过小型雾化器给病人吸入治疗以缓解症状。

低流量吸氧

发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度为28%~30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

抗生素

当病人呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应依据病人所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗。门诊可用阿莫西林/克拉维酸钾、头孢唑肟、头孢呋辛酯、左氧氟沙星、莫西沙星口服治疗；较重者可应用第三代头孢菌素，如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院病人应根据预计的病原菌及当地细菌耐药情况选用抗生素，如β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或呼吸喹诺酮类，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，应根据药敏结果选用抗生素。

糖皮质激素

对需要住院治疗的急性加重期病人可考虑泼尼松龙30~40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40~80mg，每日1次。连续5~7天。

机械通气

对于并发较严重急性呼吸衰竭的病人可使用机械通气治疗。

其他治疗措施

合理补充液体和电解质以保持身体水电解质平衡。注意补充营养，根据病人胃肠功能状况调节饮食，保证热量和蛋白质、维生素等营养素的摄入，必要时可以选用肠外营养治疗。积极排痰治疗，最有效的措施是保持机体有足够体液，使痰液变稀薄；其他措施如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法。积极处理伴随疾病（如冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等）及并发症（如自发性气胸、休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、肾功能不全等）。

外科治疗

外科方法仅适用于少数有特殊指征的病人，选择适当病例可以取得一定疗效，使病人肺功能有所改善，呼吸困难有所减轻。鉴于较高的手术风险及昂贵的手术费用，选择手术治疗应十分谨慎。术前必须进行动脉血气分析、肺功能测定和胸部CT检查，全面评估呼吸功能。手术方式包括肺大疱切除术和肺减容手术。肺移植术为终末期慢阻肺病人提供了一种新的治疗选择，但存在着技术要求高、供体资源有限、手术费用昂贵等诸多问题。慢阻肺患者术后肺部并发症发生危险增加2.7～3.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。术前规律吸入治疗、戒烟至少4～8周，使肺功能处于最佳状态；术中术后预防呼吸道感染。术后早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。

4级慢阻肺患者可考虑肺大疱切除术或肺移植手术治疗，肺减容手术适应证为：FEV1<35%预计值；同位素肺通气灌注扫描和高分辨率薄层CT证实不均匀性肺气肿，且切除部位病变严重；残气量（RV）或功能残气量（FRC）>220%预计值；肺总量（TLC）125%预计值；PaCO2<55mmHg；年龄<75岁。肺减容手术对上叶严重不均质肺气肿并运动能力差的患者更有效。

预防

慢阻肺可防可治，对慢阻肺的预防应尽可能避免接触危险因素。戒烟是预防慢阻肺最重要的措施，是降低慢阻肺发病风险、延缓肺功能下降（不能使损害逆转）最经济、有效的方法，在疾病的任何阶段戒烟都有助于防止慢阻肺的发生和发展，并且应当避免吸入二手烟，尽可能消除、减少和/或控制吸入有害粉尘气体的职业接触，采取措施减少和/或避免室内外空气污染，还应该积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染。

流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介苗多糖核酸等对防止慢阻肺病人反复感染可能有益。流感疫苗可减少慢阻肺患者急性加重的严重程度和死亡率，可每年给予1次（秋季），年龄>65岁或<65岁且FEV1<40%预计值的慢阻肺患者推荐使用肺炎球菌疫苗，每5年1次。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外，对于有慢阻肺高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢阻肺并及时予以干预，慢阻肺的早期发现和早期干预十分重要。

预后

慢阻肺是一种进行性加重的疾病，但个体间病程相差较大，少则3~5年，多则10~20年，甚至更久。慢阻肺的反复发作是最大的危害，坚持不发作的患者5年存活率超过80%；每年发作2次的患者，5年存活率为50%~60%；每年发作3次以上的患者，5年存活率不足30%。在重度肺功能分级患者中，间断应用无创呼吸机患者的生存期较未应用者延长，应用呼吸机患者5年、10年生存率分别为78%和50%，均高于未应用呼吸机患者的30%和25%。轻、中度慢阻肺的预后相较之下要更好，因此，早诊断、早治疗，防治结合至关重要。

历史

1959年，在在汽巴来宾学术研讨会中讨论了慢性肺气肿及有关情况的命名、定义及分类。20世纪60年代初，出现了对慢性支气管炎、肺气肿新的看法，认为患者主要异常位于小气道。1994年，欧洲呼吸病学会（ERS）正式制定了COPD的定义。2001年4月美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO）共同发表“COPD全球倡议（GOLD）”，目的在于提高人们对慢阻肺的认识水平，对慢阻肺患者提供帮助，鼓励对该病不断开展新的研究，并每年对其内容进行更新。

中国自20世纪60~70年代进行了大规模、全国性老年支气管炎防治的研究，将感冒、慢性支气管炎、肺气肿和慢性肺源性心脏病统称为“呼吸四病"。1979年全国慢性支气管炎临床会议，提出“COPD”这一国际公认的诊断名词，修订慢性支气管炎的临床诊断标准、分型、分期和病情判断标准。1997年中华医学会呼吸病学分会制定了慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）。2002年，中华医学会呼吸病学分会在1997年慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）基础上，参照GOLD有关内容制定了新的慢性阻塞性肺疾病诊治指南，2007年、2013年又进行了修订更新。2021年，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组等专家对既往的指南进行了修订，发布了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）”。

公共卫生

国际上采取的举措

慢性阻塞性肺疾病已被列入世界卫生组织《预防和控制非传染性疾病全球行动计划》和联合国《2030年可持续发展议程》。世卫组织制定了一系列非传染性疾病基本干预措施（PEN），以帮助改善资源匮乏环境中初级卫生保健人员对非传染性疾病的管理工作。这些措施包括慢性呼吸系统疾病（哮喘和慢性阻塞性肺疾病）评估、诊断和管理规程以及健康生活方式咨询课程（包括戒烟和自我护理等）。减少接触烟草烟雾对慢性阻塞性肺病的初级预防和疾病管理至关重要，《烟草控制框架公约》以及世界卫生组织推出的MPOWER措施和手机戒烟应用程序等推动了这一领域的进展。此外，世卫组织提出了“康复2030”战略方针，旨在优先考虑和加强卫生系统中的康复服务，其中就包含了慢阻肺的肺部康复。

世卫组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日，旨在帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的状况，第一届世界慢阻肺日于2002年举行。2023年11月15日是第22个世界慢阻肺日，主题是“肺系生命，刻不容缓”。

中国采取的措施

慢阻肺病作为严重影响中国国民健康的公共问题之一，2019年，《健康中国行动（2019—2030年）》就已将慢性呼吸疾病行动计划列为重大行动之一，并提出“研究将慢阻肺病患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务项目”。2022年，中国国家卫健委将慢阻肺病纳入了公共卫生服务项目储备库。2024年9月13日，慢性阻塞性肺疾病被纳入中国国家基本公共卫生服务项目，各地基层医疗卫生机构会逐步为辖区内的已确诊慢阻肺病患者建立“健康档案”，并免费提供追踪查访、常规检查等健康服务。

社会经济

慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病，严重影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。有研究估计，2020年至2050年期间慢阻肺将给世界经济共造成约4.326万亿美元的损失。其中，中国和美国面临的慢阻肺经济负担最大，约为1.363万亿美元和1.037万亿美元。