更新时间：2023-05-19 17:39
系统性红斑狼疮（sytemie lupus erythematosus，SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病，临床上常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体。
病因主要包括遗传因素、环境因素和雌激素影响，以女性多见，尤其是20~40岁的育龄期女性。
临床症状多样，早期症状往往不典型。累及全身多个器官组织，有全身症状、皮肤与黏膜表现、狼疮性浆膜炎、肌肉关节表现，以及肾脏、心血管、肺部、消化系统等多器官多系统表现。
不同系统受累可出现相应的血、尿常规、肝、肾功能与影像学检查等异常。病人血清中可以检测到多种自身抗体，可以是SLE诊断的标记抗体、疾病活动性的指标，还可能提示可能出现的临床亚型。补体低下，尤其是C3低下常提示有SLE活动。结合补体检查、病情活动度指标、肾病理活检和影像学检查可进一步确诊并判断患者病情。
目前普遍采用美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准，该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%。诊断明确后则要判定病人的病情严重程度及活动性，以便采取相应的治疗措施。SLE尚不能根治，治疗要个体化，但经合理治疗后可以达到长期缓解。肾上腺皮质激素加免疫抑制剂依然是主要的治疗方案。重视伴发疾病的治疗，包括动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松症等的预防及治疗。对病人及家属教育甚为重要。
有资料表明SLE病人第1代亲属中患SLE人数是无SLE病人家庭的8倍，单卵双胎中患SLE者人数是异卵双胎的5~10倍。临床上SLE病人的家族中也常有患其他结缔组织病的亲属。
多年研究已证明SLE是多基因相关疾病。有HLA-I类的C2或C4缺失，HLA-I类的DR2、DR3频率异常，推测多个基因在某种条件（环境）下相互作用改变了正常免疫耐受而致病。SLE的发病是很多易感基因异常的叠加效应。然而，现已发现的SLE相关基因也只能解释约15%的遗传可能性。
雌激素与系统性红斑狼疮患病相关，女性患病率明显高于男性，在更年期前阶段为9:1，儿童及老人为3:1。
SLE的发病机制非常复杂，尚未完全阐明，认为主要是外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B细胞活化。易感者因免疫耐受减弱，B细胞通过交叉反应与模拟自身组织组成成分的外来抗原相结合，并将抗原提呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。
SLE的患病率因人群而异，全球平均患病率为（12~39）/10万，北欧大约为40/10万，黑种人患病率约为100/10万。中国患病率为（30.13~70.41）/10万，以女性多见，尤其是20~40岁的育龄期女性。在全世界的种族中，汉族人SLE发病率位居第二。而在中国大陆地区，男女患病比为1∶10~12。
主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体的任何器官。中小血管因免疫复合物（IC）沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。
受损器官的镜下改变可见：
临床症状多样，早期症状往往不典型。
大多数疾病活动期病人出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见。可有疲倦、乏力、食欲缺乏、肌痛、体重下降等。
80%的病人在病程中会出现皮疹，包括颧部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹，其中以鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑最具特征性。SLE皮疹多无明显瘙痒。口腔及鼻黏膜无痛性溃疡和脱发（弥漫性或斑秃）较常见，常提示疾病活动。
半数以上病人在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。但狼疮性肾炎合并肾病综合征引起的低蛋白血症，或SLE合并心肌病变或动脉性肺动脉高压时，都可出现胸腔和心包积液，这并非狼疮浆膜炎，在临床评估狼疮活动性时需仔细甄别。
关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节疼痛、肿。10%的病人因关节周围腱膜受损而出现Jaccoud关节病，其特点为可恢复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节X线检查多无关节骨破坏。
可以出现肌痛和肌无力，5%~10%出现肌炎。有小部分病人在病程中出现股骨头坏死，尚不能肯定是由于该病所致或为糖皮质激素的不良反应之一。
27.9%~70%的SLE病人在病程中会出现临床肾脏受累。中国SLE病人中以肾脏受累为首发表现的仅为25.8%。肾脏受累主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾衰竭。有平滑肌受累者可出现输尿管扩张和肾积水。
患者常出现心包炎，可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，但发生心包填塞者少见。可出现疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生物，与感染性心内膜炎不同，其常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。约10%的病人有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，严重者可发生心力衰竭导致死亡。可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素会加速动脉粥样硬化的发生，抗磷脂抗体导致动脉血栓形成也参与其中。
SLE所引起的肺间质病变主要是急性、亚急性的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。其肺部表现的发病机制包括肺血管炎、肺小血管舒缩功能异常、肺栓塞和广泛肺间质病变。主要表现为进行性加重的干咳和活动后气短，超声心动图和右心漂浮导管可帮助确定诊断。约2%的病人合并弥漫性肺泡出血（DAH），病情凶险，病死率高达50%以上。肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性对于DAH的诊断具有重要意义。动脉性肺动脉高压在SLE病人中并不少见，是SLE预后不良的因素之一。
表现神经精神狼疮（NP-SLE），又称“狼疮脑病”，中枢神经系统和外周神经系统均可累及。中枢神经系统病变包括癫疯、狼疮性头痛、脑血管病变、无菌性脑膜炎、脱髓鞘综合征、运动障碍、脊髓病、急性意识错乱、焦虑状态、认知功能减退、情绪障碍及精神病等。外周神经系统受累可表现为吉兰-巴雷综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力、脑神经病变、神经丛病及多发性神经病等。引起神经精神狼疮的病理基础为脑局部血管炎的微血栓、来自Libman-Sack心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或针对神经细胞的自身抗体、或并存抗磷脂抗体综合征。腰穿脑脊液检查以及磁共振等影像学检查对NP-SLE诊断有帮助。
可表现为食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等，其中部分病人以上述症状为首发。早期出现肝损伤与预后不良相关。少数病人可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、大肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。消化系统症状与肠壁和肠系膜血管炎有关。此外，SLE还可出现失蛋白肠病和肝脏病变，早期使用糖皮质激素后这些表现通常都会很快得到改善。
活动性SLE中血色素下降、白细胞和（或）血小板减少常见。其中10%属于Coombs试验阳性的溶血性贫血；血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体综合征以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分病人可有无痛性轻或中度淋巴结肿大，少数病人有脾大。
约15%病人有眼底病变，如视网膜出血、视网膜渗出、视盘水肿等，其原因是视网膜静脉周围炎。另外，血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可在数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。
抗磷脂综合征（APS）可以出现在SLE的活动期，其临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成、反复的自发流产、血小板减少，病人血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE病人血清可以出现抗磷脂抗体，不一定是APS，APS出现在SLE者为继发性APS。
有约30%的SLE病人有继发性干燥综合征（SSS）并存，有唾液腺和泪腺功能不全。
目前普遍采用美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%。2012年SLICC对SLE的分类标准进行了修订，提高了诊断敏感性，有助于SLE的早期诊断。新标准在临床应用尚有待进一步广泛验证。
诊断明确后则要判定病人的病情严重程度及活动性，以便采取相应的治疗措施。一般来说，可以根据三方面来判定。
依据受累器官的部位和程度来进行判断。例如出现脑受累表明病情严重；出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮性肾炎为严重。红斑狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。
有多种标准可用于进行疾病活动度评估，较为简明实用的为SLEDAI（内容详见附表2）。根据病人前10天内是否出现上述症状进行计分，凡总分≥10分者考虑疾病活动。
随着SLE病情反复发作，造成的组织损伤不断积累叠加，同时长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂引起的药物不良反应，均可导致不可逆的病变和脏器功能减退，其程度决定了红斑狼疮病人的远期预后。
动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病等往往使SLE病情加重，预后更差。
不同系统受累可出现相应的血、尿常规、肝、肾功能与影像学检查等异常。有狼疮脑病者常有脑脊液压力及蛋白含量的升高，但细胞数、氯化物和葡萄糖水平多正常。
病人血清中可以检测到多种自身抗体，可以是SLE诊断的标记抗体、疾病活动性的指标，还可能提示可能出现的临床亚型。常见的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体综合征和抗组织细胞抗体。
出现在SLE的有抗核抗体（ANA）、抗双链脱氧核糖核酸（dsDNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体。
包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1（B2GPI）抗体、梅毒血清试验假阳性等针对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS。
抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于神经精神红斑狼疮（NP-SLE）。
部分病人血清可出现RF，少数病人可出现抗中性粒细胞胞浆抗体。
常用的有总补体（CH50）、C3和C4的检测。补体低下，尤其是C3低下常提示有SLE活动。C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现。
对狼疮性肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义。狼疮肾炎病理分型详见附表1。
有助于早期发现器官损害。如神经系统磁共振、CT有助于发现和治疗脑部的梗死性或出血性病灶；胸部高分辨CT有助于发现早期的肺间质性病变。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高的敏感性而有助于早期诊断。腰穿脑脊液检查以及磁共振等影像学检查对狼疮性脑病诊断有帮助。
SLE存在多系统受累，每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别。SLE可出现多种自身抗体及不典型临床表现，尚须与其他结缔组织病和血管炎等鉴别。有些药物如肼屈嗪等，如长期服用可引起类似SLE的表现（药物性狼疮），但极少有神经系统表现和肾炎，抗双链dna抗体、抗sm抗体阴性，血清补体常正常，可资鉴别。
SLE引起的血脂异常和免疫炎症反应有关，自身抗体与肝素结合，抑制脂蛋白酶活性，减慢极低密度脂蛋白清除。SLE诊断主要依据：临床表现有皮损，心、肝、肾等脏器损害；自身抗体检查可见抗核抗体、抗双链脱氧核糖核酸抗体异常；皮肤和肾脏组织病理学检查异常，例如皮肤红斑狼疮带试验和“满堂亮”。
系统性红斑狼疮部分病人以指关节肿痛为首发症状，也可有类风湿因子（RF）阳性、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）增高，而被误诊为类风湿性关节炎。系统性红斑狼疮的关节病变一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如面部蝶形红斑、脱发、皮疹、蛋白尿等较突出。抗核抗体、抗双链dna抗体等阳性。类风湿关节炎主要是关节表现如晨僵、关节痛与压痛、关节肿胀和畸形等，关节肿痛和关节破坏都会引起关节活动障碍。
急性期积极用药物诱导缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后调整用药，并维持缓解治疗使其保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少药物副作用。
SLE尚不能根治，治疗要个体化，但经合理治疗后可以达到长期缓解。肾上腺皮质激素加免疫抑制剂依然是主要的治疗方案。重视伴发疾病的治疗，包括动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松症等的预防及治疗。对病人及家属教育甚为重要。
非药物治疗殊为重要，治疗方式如下：
对发热及关节痛者可辅以非甾体类抗炎药，对有高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松症等者应予相应的治疗。对于SLE神经精神症状可给予相应的降颅内压、抗癫痫、抗抑郁等治疗。
激素在治疗SLE中发挥着至关重要的作用，是SLE诱导缓解治疗最常用且国内外指南一致推荐的控制SLE病情的基础药物。对SLE患者，应根据疾病活动度及受累器官的类型和严重程度制定个体化的激素治疗方案，并应根据病情活动度、用药时间长短，以及激素的不良反应等情况来调整用药剂量与用法。
一般不需要采用激素治疗，当羟氯喹或非甾体抗炎药不能控制病情时，可考虑使用小剂量激素（泼尼松≤10mg/d或等效剂量的其他激素）来控制疾病
中度活动的SLE患者，推荐使用中等剂量的激素（0.5~1mg/kg）泼尼松或等效剂量的其他激素进行治疗。中等剂量激素难以快速控制病情的中度SLE患者，在适当增加激素剂量的基础上，可联合使用免疫抑制剂，以减少激素的累积使用剂量，降低发生长期不良反应的风险。
推荐使用标准剂量的激素（1mg/kg泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，待病情稳定后调整激素用量。同时，对病情严重的SLE患者，必要时可使用激素冲击治疗。
在出现狼疮危象者应进行激素冲击治疗，即甲泼尼龙500~1000mg，静脉滴注每天1次，连用3~5天为1疗程。如病情需要，1~2周后可重复使用，这样能较快控制病情活动，达到诱导缓解的目的。
大多数SLE病人，尤其是在病情活动时需选用免疫抑制剂联合治疗，加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，保护重要脏器功能，减少复发，以及减少长期激素的需要量和副作用。
在有重要脏器受累的SLE病人中，诱导缓解期建议首选环磷酰胺（CTX）或吗替麦考酚酯（MMF）治疗，如无明显副作用，建议至少应用6个月以上。在维持治疗中，可根据病情选择1~2种免疫抑制剂长期维持，认为羟氯喹应作为SLE的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中长期应用。常用免疫抑制剂有环磷胺、吗替麦考酚、环孢素等。
在病情危重或治疗困难病例，可根据临床情况选择静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换、造血干细胞或间充质干细胞移植等。另外，近年来生物制剂也逐渐应用于SLE的治疗。用于临床和临床试验治疗SLE的生物制剂主要有贝利木单抗和利妥昔单抗注射液。
对难治性（经常规治疗效果不佳）或复发性SLE患者，使用生物制剂能较为显著地增加患者的完全和部分缓解率，降低疾病活动度、疾病复发率及减少激素用量。虽然有多种生物制剂已经尝试用于SLE的治疗且取得一定的临床疗效，但仅有贝利尤单抗获得美国食品药品监督管理局（FDA）和国家食品药品监督管理总局（CFDA）的批准用于治疗SLE。
需根据抗磷脂抗体滴度和临床情况，应用阿司匹林或华法林抗血小板抗凝治疗。对于反复血栓病人，可能需长期或终身抗凝。
病情处于缓解期达半年以上者、没有中枢神经系统、肾脏或其他脏器严重损害、口服泼尼松剂量低于15mg/d的病人，一般能安全地妊娠，并分娩出正常婴儿。非缓解期的SLE病人容易出现流产、早产和死胎，发生率约30%，故应避孕。大多数免疫抑制剂在妊娠前3个月至妊娠期应用均可能影响胎儿的生长发育，故必须停用半年以上方能妊娠。但认为羟氯喹和硫唑嘌呤、钙调蛋白酶抑制剂（如环孢素、他克莫司）对妊娠影响相对较小，尤其是羟氯可全程使用。
妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6个月内。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服阿司匹林，或根据病情应用肝素治疗。激素通过胎盘时被灭活（但是地塞米松和倍他米松例外），孕晚期应用对胎儿影响小，妊娠时及产后可按病情需要给予激素治疗。应用免疫抑制剂及大剂量激素者产后避免哺乳。
急性期死亡原因主要是SLE造成的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性红斑狼疮、动脉性肺动脉高压和急进性狼疮肾炎者。中国SLE患者因感染导致死亡的比例呈逐年上升趋势，感染已成为中国SLE患者死亡的首位病因，超过50%。在SLE整个治疗期间，应及时评估可能的感染风险，通过多种途径识别、预防和控制感染。
而慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应，冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。狼疮性肾炎（lupus 肾炎，LN）是系统性红斑狼疮最常见、最重要的内脏并发症，是导致系统性红斑狼疮患者死亡的主要原因。
13世纪，Rogerius Frugardi提出以“红斑狼疮”这一术语来描述面部皮肤侵蚀性溃疡损害。19世纪，Biett提出了“离心性红斑”的概念，1851年，Biett的学生Cazenave首次正式应用红斑狼疮这一术语描述一组具有面部侵蚀性溃疡性损害的年轻女性患者。
1872年，Kaposi指出，此病不仅有皮肤的局限病变，更可有各种各样的全身症状，甚至危及生命，提出该病分为两种类型，即盘状和播散型。随后对红斑狼疮的全身型便称为“急性播散型红斑狼疮”，20世纪初，临床学家们相继发现了“急性播散型红斑狼疮”的血管病变、心内膜炎、脾脏洋葱皮样改变、肾脏损害、脑部、脊髓受累和精神异常等，从而使得SLE正式进入内科学。在SLE作为一个全身性疾病，对其认识逐步深入后，人们逐渐认识到心、肺、神经系统、肾脏、消化系统和淋巴等多系统和多器官均可受累。
治疗的进展初期是非常缓慢的。1894年Payne首先报道应用奎宁治疗红斑狼疮有效，4年后应用水杨酸盐结合奎宁治疗也认为有所裨益。直到20世纪中叶，Hench发现肾上腺皮质激素有效，才使得SLE的治疗取得突破性进展。
1948年Hargraves在SLE病人的骨髓细胞中发现一些含有“特殊的染紫色的无结构的球状体”，被称之为狼疮细胞，自此人们开始了SLE病因和发病机制的研究。随后，具有更高临床价值的抗核抗体（ANA）的发现，使SLE研究进入了自身抗体的新时代。SLE动物模型——新西兰黑鼠/白鼠的F1杂种鼠的建立是现代SLE研究的一个里程碑，基于狼疮鼠研究，人们逐渐认识了自身抗体形成的免疫发病机制、免疫耐受机制、肾小球肾炎的发生、性激素在病程中的致病作用等等。在过去的20年中，相继报道了SLE的家族聚集性，在单合子双胎中发生SLE的一致性、遗传标记和SLE的联系。今天，分子生物学技术已用于研究SLE易感基因的筛选、遗传血清亚组，有望通过在该领域的研究确定SLE的病因。
LN：狼疮性肾炎；Ⅲ型或Ⅳ型LN：如果光镜、免疫荧光或电镜提示肾小球上皮侧有广泛（\u003e50%血管袢）免疫沉积物，诊断为Ⅲ+Ⅴ型LN或Ⅳ+Ⅴ型LN。